醫師, 我開完刀, 頭暈暈心跳很慢

最近一位內科住院做廔管的患者回來門診
我檢查他的廔管血流意外發現他的脈搏非常緩慢
用電子血壓計一量發現病人的心跳只有40下不到

我便開始好奇的問病人是否她有因為心跳過慢的症狀包括頭暈無力喘不過氣...
病人的女兒跟我解釋從她因為腎臟衰竭住進內科病房
就一直量到心臟的跳動偏慢
我所詢問的症狀她一概都有
內科只跟他說  這是腎臟病毒素高造成的原因

我趕緊將病人內科吃得要全部調出來並且詢問一下病人是否之前有過心肌梗塞或者狹心症
被診斷出來
病人在內科只有吃了一些尿毒症患者的鈣片葉酸以及離子交換樹脂藥粉
特別的藥是有一個半顆的毛地黃以及一天兩次的脈優norvasc 降血壓藥物
我請病人先將毛地黃停掉
然後開給她一張毛地黃濃度的抽血單請她立刻去檢驗室抽血檢查血中毛地黃濃度

可惜她早上的毛地黃在門診之前已經吃下肚
所以只有請她明天早上在吃藥前才來抽血
為了保險請見
我請家屬再帶病人到專門做心率不整的心臟內科主任那裡聽一聽他的意見
另外
我還再三交代請患者家屬務必將他的毛地黃從他每天吃的藥盒裡拿出來不可以再服用
一切等抽血結果出來再決定下一步


隔天早上我忙著一整天十多台手術早就將這個患者抽血的事情忘到九霄雲外
一下子收到檢驗室的簡訊以及電話緊急通知有個患者的血中毛地黃濃度已經到達中毒劑量
他們確定已經通知到我了放心的掛掉電話
我則開始緊張的調閱病人的電子病歷找出他之前曾經留在醫院手術通知單上留下的每一支電話
開始一支支打電話去找病人
結果都找不到人
我只好在其中兩支電話上留言希望家屬有聽到馬上主動跟我聯絡

我又忙著開刀
還好病人的家屬在我電話留言不到十分鐘回撥電話給我
我趕緊請他找人帶著患者再來醫院急診作緊急毛地黃中毒的處理
到此我才卸下一口氣
總算放心了

一個禮拜後
家屬又帶著病人來我的門診
除了謝謝我迅速地解決家裡長者喘不過氣心跳太慢的問題

" 啊, 還好我母親在你這裡做洗腎廔管
不然在內科那裡跟他們講喘不過氣都跟我們說是因為腎臟功能不好排尿過少造成的
心臟內科醫師最誇張
還說心跳慢跟做廔管有關係
不用擔心
洗腎開始了就一切正常了
....."

我跟他們說
我也是心臟醫師
也有心臟學會證書
心臟病也要多少懂一點
只是您母親剛好同時有腎臟衰竭小便減少肺部充血容易喘不過氣
讓醫師忘記毛地黃這個藥物的副作用罷了

還好現在停藥了
心跳正常
人也變得不喘了
趕緊回家調養身體
看看能不能讓腎臟功能多撐幾個禮拜
不需要緊急放置臨時洗腎導管在脖子上才是重點....

家屬及病人滿意得出去診間
我開始想
如果今天病人來急診喘不過氣
心跳太慢
我怎麼急救
趕緊google 了一下
得到有個網路好心藥師整理的處理辦法如下
供日後自己及其他人大力參考

Digoxin中毒之處置方式：

毛地黃中毒一般可分為急性與慢性，急性中毒一般為刻意或意外吞食所造成，而慢性中毒常發生在具心臟病病史並服用利尿劑之老年人，其中有部分的病人可能同時合併有腎功能不全。 兩者的臨床表現均以腸胃道系統、中樞神經系統及心臟節率系統的異常為主。急性中毒者主要是產生心室上頻脈合併房室結阻斷，慢性中毒者大多表現出心室性心律不整，不過幾乎任何形式的心室性或心室上心律不整都可能發生在慢性中毒者身上。

(一) 血鉀過低或過高
Digoxin慢性中毒者易有低血鉀現象，可口服氯化鉀(Slow-K)。若病況危急時，則可以將40meqKCL加入500ml D5W中，靜脈輸注速度為20meq/hr或更慢。Dioxins急性中毒者易有高血鉀現象，通常認為是Na+　　－K+　　ATPase pump受抑制使細胞內鉀移到細胞外，可靜脈注射葡萄糖水加胰島素來矯正高血鉀，不可給予葡萄糖鈣酸鹽或氯化鈣，否則會加重原已增高的細胞內鈣離子濃度而引起致命性心室心律不整。

(二) 心搏過緩
1. Atropine：每1-2小時靜脈注射0.4-1mg，直到總量為2mg。
2. Dopamine：靜脈輸注5-10ug/kg/min。
3. Epinephrine：靜脈輸注2-10ug/min。
         4. 症狀嚴重者儘早給予毛地黃拮抗劑。

(三)致命性心室律不整
     1.Lidocaine：將1mg/kg的藥量於5分鐘以上時間緩慢輸注，然後靜脈輸注
15-50ug/kg/min以維持正常心律。
     2.Phenytoin：靜脈注射0.5mg/kg，注射速度不可超過50mg/min，用藥間隔1-2
小時，每日最高劑量為10mg/kg。
     3.電擊或去顫術：由於高焦耳電擊易造成電擊後心室心律不整，因此，電擊時
應從低焦耳開始(20J，30J，100J，200J，300J，360J)。
     4.症狀嚴重者儘早給予毛地黃拮抗劑：毛地黃拮抗劑(Digibind○R)一般是使用在
生命受威脅的Digoxin中毒或傳統療法無效的中毒者。

毛地黃解毒劑：
毛地黃之解毒劑(Digoxin immune Fab)(Digibind)是毛地黃中毒特殊的解毒劑。
Digibind被列為孤兒藥，美國FDA核准用於危及生命的毛地黃或Digitoxin
中毒的治療，症狀包括傳統治療無效的嚴重心律不整或高血鉀。最主要理由
是治療花費相當高及此藥物完整的副作用仍缺乏相關經驗。
毛地黃對Digibind比Na+－K+ ATPase有更強的親合力，且Digibind的大小
比完整免疫球蛋白小，分佈體積大，可以很快與血清及細胞外液的Digoxin
和Digitoxin結合。當細胞外游離毛地黃濃度減少，細胞內游離毛地黃擴散至細胞外並與毛地黃解毒劑結合，因此可以防止並且逆轉毛地黃的藥理作用與毒性。Digibind以靜脈輸注30分鐘以上，輸注結束後30分鐘內可見起始反應，輸注結束後3-4小時可得最大反應。在給藥期間及治療後須密切監測血壓、心電圖及鉀離子濃度。由於目前國內仍未引進毛地黃抗體，故治療上仍採傳統療法。