肝移植血管吻合

那一天主任一天開不了兩個心臟手術
所以中午就聽到隔壁換肝房間的流動小姐急著找我
我就知道要我這個pinch hitter 替代打手上場了
果然大大老闆在刷手之前看到我
客氣的請我幫忙
我用工兵排長標準的立正姿勢愉快的接下這個任務

我一邊挪自己的手術的人手與開刀順序
一邊注意換肝房間的手術進度
果然流動小姐估計得很準
半個小時大大老闆就找我刷手進場了

我看了一下剛取下來冰在冰水中凍得隔著無菌手套還有些令人冷得受不了的肝臟大半右葉
右側肝靜脈與中肝靜脈已經完美的縫成一個三角形的大開口了
肝門靜脈顯得有些小
更別提好像只有正常成年男生橈動脈大小的肝動脈了

大大老闆仔細的翻看他整理完的肝靜脈要我仔細別縫扁或者縫掉了他仔細保留的小小肝
靜脈分支開口
看他已經搞了幾百個了還這麼小心翼翼嘟嚷著
我心裡有些好笑

反正我就是將肝臟丟進已經空空如也的右上腹部橫膈下
夾住下腔靜脈看了一眼病人的血壓心跳等生命徵候
就開始專心的縫起血管
我採用的是一針到底兩頭正手針縫法right handed suture
也就是從血管斷面的離開刀者視線的最遠端用正手針縫合斷面的兩側下緣
再用另一頭線閃過兩三針邊角angle 的困難縫合點
就可以恢復一樣正手針縫合至上緣的中間偏下的預定交叉點
幫我提線的是一般外科主任助理教授醫師
搞得我緊張的不得了
由於我們兩科合作已經近五年
大家拉線擺位的習慣都非常熟悉
縫完一個接點幾乎都不到十五分鐘
只是他們訝異我怎麼還在下腔靜脈接合口使用一個兩三公分長的growth factor
我笑笑的請他們別擔心繼續做第二個接口
肝門靜脈吻合

肝門靜脈比起肝靜脈接口好接因為在肝臟的斷面前面
不需像肝靜脈吻合一樣必須隔著病人的腹腔縱深來接血管老是搞得人腰酸背痛
只是肝門靜脈吻合是所有肝移植吻合口最重要的一環
他代表的是肝臟的營養血管
由於又是靜脈性質
受肝者與捐肝者的肝門靜脈甚至可以差上一倍有餘
所以縫合起來
特別需要留心

縫合這個血管理論上還是要在取下來的肝門靜脈上做個斜面切口加大吻合口直徑
以符合血管吻合的原則
我幾乎將可以使用的肝門靜脈都劈開了以求得可以將這個斷面盡量接近受肝者的
原有的肝門靜脈的直徑
然後開始這個大接小的吻合
由於縫合時的血管擺位更適合正手針縫合法
吻合時間也只需要十分鐘出頭而已
我們使用的血管吻合growth factor 姑且稱為擴大因子好了
足足有八九公分長
實在遠遠超過當初史達策教授建議的原先血管三分之一的圓周或者一倍的直徑
反正老闆怎麼做跟著辦就是了

在縫好血管前五分鐘一般外科主任已經通知好麻醉醫師我們要放開血管夾
讓麻醉科打一些藥還有增加輸液
也通知了刷手護士流動護士大量的準備熱水準備將肝臟回溫
我搞不清楚哪個血管夾要先放
怎麼排氣才妥當
還好一般外科主任實在太熟了
全部幫我做好了

排氣排多餘器官保存液以至於完全放開所有血管夾
肝臟迅速恢復正常粉紅色
只是擔心病人血溫迅速降低太多
大夥兒拼命澆熱水在這個原本摸起來還有些凍的肝臟上面
還好中心體溫在麻醉科努力下只降了兩三度還在可以接受的範圍

我們有些時間來看之前的接合口
嗯, 很不錯
除了那個使用過大的擴大因子的接合口有些針孔滲血外
剛剛留在肝靜脈與病人下腔靜脈接合口的擴大因子已經完全被血管漲大後縫線
向後退到打結的地方了
看起來以後還可以留得更長一些( 我想這次是兩三公分下次試試四五公分看看...)

我不囉唆
馬上開始肝動脈的吻合
肝動脈兩頭的走向比較像是兩雙握手的logo 一般
縫合的方法似乎比較適合用降落傘反針縫合法( parachute )
結果我一起針線就纏在一起了
原來是前後縫顛倒了
趕緊將血管擺位成水平邊靠邊縫合法( side-by-side )
這個手法幾乎跟一般外科接腸子一樣了
站在對面的一般外科主任眼睛放光
很快的就幫我拉好線
一下子我們就縫完這個接口了
只是拉線有些鬆動
等到兩頭血管夾一放
多處漏血, 一塌糊塗
還好在3.5倍的顯微眼鏡下的確很容易看到縫線的小瑕疵
我花了三針才縫完所有的漏血地方
期間我猶豫是要把線再拉緊一點呢還是補針就好了
我選擇後者

在大大老闆打電話來問我們肝臟回溫了沒
我已經接完肝動脈量測血流速了
速度大概超前了他估計的將近十五二十分鐘吧
量起來的血流速將近90ml/min 血管阻力只有0.8
聽說很好  非常好....

反正就這樣希哩呼嚕縫完肝移植的三條血管了
比起之前幾次
已經頗有經驗
也更敢在每個接口上使用適當長度的growth factor
這也證實了最近幾個月來
我在每個廔管手術貫徹growth factor 縫合方法的妙用....