尤其以做人工廔管在前臂的患者最多
甚至可以腫到起水泡讓病人痛得哇哇大叫
整隻手發紅發熱一副感染的模樣
腎臟內科醫師感染科醫師總是要投與經驗性抗生素一般是萬古黴素五至七天打一次
一直到病人的手開始消腫出現皮膚皺紋
內外科醫師才會放心
其實這種狀況應該都不是感染造成
因為很多病人即使沒有使用抗生素讓他吊個三角巾防止手下垂時間太久
他也會自然消腫紅熱消退
漸漸的也就不痛了
這種狀況發生的原因其實是廔管造成的靜脈回流不正常
做廔管的那隻手原先的靜脈回流系統因為廔管引來的動脈強勁壓力血流
讓原本可以正常回流的前臂及手部的靜脈血回不去壓力上升
產生類似一種容易發生在下肢的靜脈高壓症
表現出一種類似深層靜脈栓塞的臨床表徵
病人的患側會變得腫脹僵硬紅腫熱痛一動就痛
這樣的水腫大半病人一兩個禮拜就消退了
可能前臂的靜脈系統發展出另外的回路或者稱為側支循環患肢就消腫了
也可能是深層靜脈變粗大了可以容納廔管來的過量及過大壓力的血流
不會造成深層靜脈的壓力上升了
可是總有一些患者沒有在正常的兩個禮拜或者最多一個月消腫
那麼家屬或者病人一定又會跑來門診找我們理論
....怎麼醫師講一個月內會消腫已經過了六個禮拜八個禮拜了還是腫得很厲害....
其實
這類的病人就是應該回來做廔管攝影找一找廔管經由深層靜脈回到心臟這條路上有沒有
什麼地方靜脈出現問題了
常見的是底下幾個狀況
一, 中央靜脈阻塞, 可能病人之前做過長時間的暫時性洗腎導管植入在右側或左側的脖子或者鎖骨下面
; 有的人則是之前長時間放過化療用的人工血管port A, 有的人是在兩側鎖骨下方做過心臟節律器的植入造成中央靜脈的阻塞造成做完廔管那一邊的回心靜脈血流不順, 是最常見的原因
二, 廔管靜脈端縫合口狹窄, 造成回心端的動脈性血流硬往肢體末端衝擊, 造成末端肢體水腫
三, 病人合併嚴重的腎病症候群, 蛋白質流失, 只要吃了太多蛋白質食物或者不小心在醫院補
了白蛋白注射液, 四肢都會腫脹不堪, 尤其是開刀的那一隻手
四, 接口處傷口感染蜂窩組織炎或者自身的廔管最多的是人工廔管感染, 造成局部釋出太多的
細胞動力酵素造成局部腫脹更壓迫深層靜脈或者原本還正常的靜脈血流, 也造成淋巴回流
系統的失效,加重水腫
五,接口處有血塊或者漿液瘤或者假性動脈瘤或稱為接口動脈瘤形成, 一樣造成局部靜脈壓迫
影響靜脈回心血流
六, 血管縫合處有淋巴滲漏的患者, 造成皮膚下面積了淋巴積液,也會影響傷口癒合及靜脈回心
血流
所以應付這類病人
我大抵要觀察接口處的傷口有沒有感染滲出液或不正常脈動或者不正常的腫脹
有時要安排個軟組織超音波看一看局部有無不正常積水積血或者纖維質堆積
再來是安排做個廔管攝影看一看從廔管動脈端一直到靜脈接口一直到上臂的深層靜脈一直到腋下靜脈鎖骨下靜脈 無名靜脈上腔靜脈這一整條路有沒有狀況
往往就可以發現問題
最近有幾個廔管手術後肢體水腫不會消得病例極有教學價值:
一個是在x 榮做了一個他們醫院做很多的上臂直型的人工廔管
做完血管之後病人的腎功能以及排尿功能還維持了一年多不需洗腎
可是手術那一邊的手就是自從一年多前的手術後就一直水腫不會消退
經內科醫師介紹跑來做廔管攝影
非常特殊的是這個一年多前做的廔管竟然靜脈接口處回心端完全阻塞
廔管強勁的動脈血流沖到靜脈接口反而逆流往遠端走了七八公分的距離後
經由一條手臂外側的不知名表淺靜脈才走回肩膀還有鎖骨下靜脈最後回到心臟
我安排作了一個靜脈接口的繞道手術
將人工血管的血流引到左側內頸靜脈
手術後一個禮拜回診
手完全消腫
廔管馬上可以正常使用
第二個例子
則是我們自己醫院的病患
病人在廔管手術前沒有告知他在多年前在左側鎖骨下被內科醫師裝了一個心臟節律器
病人也選擇非慣用手的左手做了一個前臂環形的人工廔管
做了廔管
過了二個月
他的左手就一直腫脹
病人在內科以及感染科打了超過一個月的抗生素還是不見好
內科醫師叫他來外科給我看一下
我按照平常的習慣跟病人講廔管手術後水腫的幾個可能因素後
病人突然用力的拍了一下自己的頭說
我沒有跟醫師講我放過心臟節律器
哈
馬上找出原因
我們一樣請病人到手術室做一個廔管攝影
Bingo
果然發現在心臟節律器的地方左側鎖骨下靜脈與無名靜脈處有靜脈狹窄
使用氣球擴張後
患者兩週會回診
手已經消腫幾乎正常了
最後一個病人
卻是在台中最出名的做洗腎廔管的診所做的一個前臂環形人工廔管
來門診一樣抱怨在那間看起來消毒無菌有些問題的診所開完刀
手就一直劇痛紅腫
雖然手術後回診醫師給了一些口服抗生素
原本的腎臟內科醫師還幫他注射了幾次的萬古黴素抗生素
還是一樣腫痛不會消
他聽了隔壁床的病人介紹來找我看看
我仔細看他的廔管傷口已經癒合了
沒有傷口感染的樣子
可是整隻手就是又紅又熱又腫還痛得不能摸
仔細問病人已經手術後三個多禮拜了
照理說如果是一般手術後的水腫也該消退了也不應該摸起來這麼燙這麼痛
我請他住院
把他當作蜂窩組織炎治療
還像中醫一樣在他腫脹的前臂上用18號針頭扎了四五個洞放出一些血水淋巴液出來做細菌培養
然後給病人一個三角巾將手吊高
過了無聊的打抗生素的一個禮拜
原本病人腫脹不堪的整隻手
明顯的手掌與手背水腫都消退了
前臂的紅脹痛以及溫熱感都有明顯消退
皮膚出現縐折以及脫皮
果然是蜂窩組織炎
...
再度回到門診
病人高興得晃著他消腫的手
臉上放光的跟我說
他去看了幾個醫師都叫他將診所做的廔管拿掉等發炎消退了再重做一個
沒想到我給他放血就好了
我慎重其事的告訴他這個方法應該全台灣沒有幾個西醫師敢做吧
我的成功經驗來自於
以前在當兵還有急診值班時許多挫傷壓砸傷腫脹疼痛
我都是在腫脹不堪的地方用手術刀劃幾刀放血
還拿拔罐器吸血搞得血流滿地
隔天病人再回來門診絕對消腫止痛比冰敷還有效
後來發現在嚴重蜂窩組織炎組織發紅脹痛的地方放血一下
讓患側抬高休息
一樣有效
我以前自己買的真空拔罐器就再也沒有拿出來用了
我自嘲的說
大學上了三十幾個學分的中醫課程
就只會這一招
我們老董事長地下有知
恐怕會半夜來打我屁股!!!
沒有留言:
張貼留言