我就知道又有人的洗腎廔管不通了
找不到地方通血管
最後找來我這裡了
這個員林的患者
真不巧就在我預計第一次要參加中區的學術研討會的週末下午找了好幾間醫院最後
只能長途跋涉來我們醫院通血管
從接到內科醫師通知到在家裡準備去醫院看他的廔管
我足足等了三個小時
我從家裡趕到醫院病人雖然行動不便坐在輪椅上還很客氣地一直抱歉來晚了
我發現他的廔管是一條做得相當不錯的右手前臂環形人工血管
做在他中風後還能行動的那一邊
( 嗯, 符合我上回網誌上的原則, 按個讚 )
埋藏血管的深度以及人工血管的形狀角度都有超水準PRO的表現
我接著照例問了一下他這條廔管手術的地方以及完成的時間
他跟我說這條廔管去年才剛完成
醫院名字他不會講
原本洗得還不錯
最近幾次都會有洗到一半機器嗶嗶叫甚至要提前結束的狀況
等到今天要洗的時候就完全塞住了
我摸一摸廔管內血塊的狀態覺得還非常柔軟
猜測血塊應該形成沒多久
只可惜無法問出來洗腎的動靜脈端
不過我想應該可以在打完血栓溶解劑或者乾脆使用超音波就可以看出來
我開始泡製血栓溶解劑藥水
就在他的輪椅上家屬面前完成血栓溶解劑的注射
注射完我就發現有抽到明顯的回血
心裡感覺這是個容易做的病例
血栓應該會順利融化完畢
最後我請病人到休息室看電視並告知家屬一個小時後就可以進開刀房
直接做氣球擴張手術了
等到我一個小時後再從記者會味道濃厚的台中地區醫學討論會回到醫院
病人已經換好手術服準備帶進開刀房內
我再一次摸摸他的廔管
哈,
已經出現強力的搏動在整條人工廔管上了
我馬上知道病人廔管的動脈端在哪一邊還預測等一下只要氣球打開靜脈接口附近的
問題血管
馬上秒殺這台刀
手術前照自己的習慣做個超音波
順利的分出人工廔管的動靜脈端
也發現這個廔管的動脈及靜脈接口處都幾近完美
是出於高手的作品
動脈接口ok
靜脈接口輕微狹窄
奇怪的是上臂的深層肱骨靜脈出現大量的血塊
這讓我非常不解
人工血管的血塊都溶掉了
動脈血的衝力應該會將這些血塊很快的溶掉大部分推向更大的深層靜脈去
表示血管狹窄最嚴重的地方一定在更高位( 更近端才對 )
我請開刀房護士再配製一管血栓溶解劑
供我待會直接使用導管直接在血栓前以及血栓內注射
然後開始做廔管攝影
動脈端的接口顯示只有一點點血塊卡在接合口
大致就是超音波下看到的亮點
人工血管內完全沒有血塊只是手肘上的深層靜脈就出現大量血栓斷頭的影像
我不急不徐地將氣球導管擺在這個斷頭的血栓前面然後開始注射新的一管血栓溶解劑然後
靜待幾分鐘
再做一次廔管攝影
果不其然整條深層肱骨靜脈在接近腋下的地方出現一個慢性的阻塞大約只有兩公分長度
整條肱骨靜脈有明顯的變小變細
一直到腋下才出現大條正常的腋下靜脈
我開始使用不銹鋼導絲嘗試通過這個阻塞點
偏偏導絲就是會往頭臂靜脈的方向前進
血管攝影照起來的樣子就知道不是我的目標血管
我拔出導絲使用push-through 的技巧
希望將氣球導管頂在阻塞點的前面然後讓導絲直接穿進正常的腋下靜脈
隨著病人慘叫一聲
原本塞在阻塞點前面的顯影劑好像找到出口瞬間解除壓力飛散開來
深層肱靜脈破掉了
被不銹鋼導絲捅破了
病人馬上感到上臂中段的地方有劇烈疼痛腫脹
我一方面叫流動護士準備開刀接血管的器械
一方面嘗試用導絲看能不能放進去腋下靜脈中
然後使用氣球做填塞止血的動作
還好很順利地
這次導絲很容易地就跑進腋下靜脈
我上下確定導絲沒有跑到血管外面
馬上將已經準備好的氣球導管塞進血管內打起來
呼, 終於在血管破裂的一兩分鐘內用氣球塞住破洞了
等了五分鐘
我用低壓力的顯影劑做了一個血管攝影
呼, 沒有繼續出血
靜脈這一頭應該過關了
我趕緊在病人抗議之前再將動脈端的殘存血塊清除
移除血管攝影導管壓迫止血終於完成手術
手術後的廔管血流變成非常強勁
病人摸著廔管告訴我現在的廔管血流比他塞掉之前還要強
我用印下來的照片指著阻塞的地方告訴他氣球擴張前後的差別
連他都非常滿意
我叮嚀他由於血管有出血可能會腫痛必須起他多冰敷上臂中段
另外腫脹厲害的軟組織血塊也可能壓迫已經通好的血管
造成早期的阻塞
希望他兩個禮拜內要繼續在門診追蹤
我並仔細的寫了一張完整的手術記錄給他的洗腎醫師
希望他可以排除萬難回來門診追蹤安排後續藥物治療及檢查
推著病人到門口找家屬
將同樣的話又叮嚀一次
家屬只問了一句
有沒有辦法讓他的洗腎廔管永久不會阻塞?
我說 所有洗腎病人的願望都是希望洗腎廔管永遠不會阻塞
可是人工血管一年塞三成兩三年就幾乎全部塞掉了似乎是定律
即使使用自體血管做洗腎廔管
還是有血管漲不大無法使用或者有血流量不足阻塞動脈瘤血栓感染出血種種問題
祇是回來再手術的機會比較小也比較有可能出現十年二十年不出問題的可能而已
......................
我再一次檢查病人的上臂腫脹淤清的狀況
還好
幾乎沒有
可能還沒出現也或許我的動作夠快出血不多
等我疲憊的回到鉛衣架前脫掉沈重的鉛衣
我才知道我的內衣全濕汗流浹背
緊張的咧...
每一次血管被氣球撐破了
總是嚇得我一身冷汗
不是每一個患者都這麼幸運解決的!!!
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