風濕性心臟病合併HOCM的手術治療

這個患者自從兩年前因為昏厥在內科住院檢查出來有風濕性心臟病
就一直在心臟內科拿藥
可是接下來幾乎每半年就因為心臟衰竭及肺炎等狀況就要來醫院住院

這一次因為實在晚上無法躺平睡覺又來急診室住院
內科醫師總算建議他應該來外科開刀了

問題出在這次的內科醫師沒有弄清楚他之前的診斷就貿然請外科醫師前來評估開刀
外科醫師也沒有弄清楚他這幾年的心臟超音波除了原先的主動脈瓣閉鎖不全主動脈瓣狹窄及二尖瓣嚴重逆流之外還有一個嚴重的問題叫做HOCM 肥厚性阻塞性心肌病變 壓力差高達174毫米汞柱高
再加上嚴重的肺動脈高壓症, 開刀將會非常複雜
可是內科醫師卻跟病人講手術成功率超過九成
家屬與病人非常的信任所以答應接受手術

埃,  你看又來了
負責手術的外科醫師如何面對這種超乎能力範圍的的窘境?

病人滿懷希望的進去開刀
手術原本認為約6-8小時, 卻因為手術中發現
病人真的有嚴重HOCM以及無法逆轉的嚴重的肺高壓與無法修理的二尖瓣逆流
只好在第一次修補手術失敗後再重新做一次雙瓣膜置換手術以及心室中隔肌肉切除手術

這下子手術的時間變成20小時
整個手術後可以看到許多非常難止血的小出血從主動脈根部的血管補片嚴重滲出
果然病人使用了葉克膜與血液回收設備仍然無法挽救走向多重器官衰竭
家屬當然無法接受
即使醫師已經覺得這樣的手術可以離開開刀房已經是個奇蹟


檢討整個手術前後我們可以改進的地方竟然是內外科沒有做到詳盡的history taking
以及之前住院病歷的回顧
那麼這樣的病人開刀絕對不會這麼輕易的讓內科醫師解釋開刀的風險只有10%
也不會第一次手術的時候嘗試做二尖瓣瓣模修補而不是馬上換掉
也會認真的考慮是不是要在第一次心臟停止的時候做快又有效的經由主動脈的心室中隔肌肉切除
來解決主動脈瓣膜下的肥厚肌肉造成的嚴重主動脈狹窄

這個病例很難手術
即使最佳狀況手術的死亡率可能都超過20%
可是如果內外科可以更加小心的來做手術前的評估與討論
那麼病人應該可以得到更大的手術成功機會
您說是嗎???