年輕婦女的下肢皮膚潰瘍

有個二十幾歲的年輕阿妹跑來門診檢查有無靜脈曲張
因為這幾年來
他的腳踝附近一直自發性的出現一些大大小小的潰瘍
我問她她看過皮膚科還是免疫風濕科了嗎
她說看了好幾間醫院了
幾乎所有的醫師都認為可能是靜脈曲張造成的潰瘍
我仔細的看了她的血管超音波
所有的表淺靜脈深層靜脈穿通靜脈完全正常
再加上患側該隻腳強力的周邊動脈脈搏
這讓我馬上陷入難堪的思考

是的
我做下肢潰瘍已經超過十年了
總是會遇到各種年紀各式各樣無法單純用糖尿病皮下感染或者動靜脈問題來解釋的
下肢皮膚潰瘍
以前只能將病人轉到免疫風濕科查一查看看有沒有免疫上的問題
看看能不能找出血管炎的患者
病人往往一轉到內科就不見了
我相信絕大多數的病人沒辦法忍受免疫風濕科抽血檢查幾十項卻完全沒有任何
結論的慢步調
然後就在各個醫學中心繞來繞去尋找自己的" 醫生緣 "

我總是覺得自己應該好好的將所有造成這類難以診斷歸納治療的下肢皮膚潰瘍的
所有治療以及診斷完全學會
才能真正的變成這方面的專家
偏偏即使在亞瑪遜找了各種關鍵字檢索
還是沒有一本專門介紹下肢各種皮膚潰瘍的毛病

我想到有個五十多歲的阿姨也是兩隻腳輪流發生皮膚潰瘍
一旦潰瘍發炎他就來找我住院打打抗生素換換藥直到傷口長好
可是不到半年他一定又會來門診報到
又有一個新的潰瘍產生
這次的潰瘍已經兩三個月了
雖然感染期好像過了
可是傷口卻變成一個肉芽腫般突出表面
皮膚就是長不上去

我甚至懷疑這個慢性傷口是否已經惡性化了
將他切了一塊組織送檢
得到的病理答案卻是壞死及肉芽腫
也就是病理科看了老半天也沒出什麼結論
只給我一個沒有診斷的答案

我只好自己找論文
結果找到一個奇怪的毛病
Bluefarb-Stewart syndrome 布魯法柏史都華特症候群
他是一種先天皮膚的動靜脈廔管可以在皮膚產生肉芽腫般或者是卡波西肉瘤
般的皮膚腫塊極多處潰瘍
潰瘍周圍也會像靜脈性潰瘍般有發黑色素沈澱的變化
借用一下論文上的圖

您看, 多像一般的靜脈性潰瘍, 怎麼會想到是這個怪名字的病


血管攝影上顯示的動靜脈廔管
呼, 叫醫師怎麼辦????

   
另一種是突出肉瘤狀的病變
怎麼會想到是皮膚動靜脈廔管?????

近照,一副就會讓人想要病理切片的樣子


血管攝影, 唉,竟然也是皮膚層的動靜脈廔管

利用開刀間的空檔努力的查了好幾篇論文
拼命的想要知道這個毛病的表徵及診斷方法與治療方法
結果只知道這是好發於二十幾歲的年輕女子毛病,先天的...
至於治療方法........

大家都是超保守治療
1. 休息腳抬高
2. 抗生素藥膏
3. 壓迫性包紮或者敷料或者彈性襪或者壓力衣

唉................
那麼診斷出來又怎麼樣!
我還在高興搞不好之前苦著一張臉只有二十多歲卻在兩腳腳踝處有多處
皮膚潰瘍的小姐
是否就是這個毛病
可是這跟沒有診斷有何兩樣????

手掌血管瘤

自從好幾次一個月超過一千三百萬的住院業績讓我吃足苦頭
連續兩個月我開始良好的自我管理將一週兩次的門診量分別減為30人及25人
希望三個月下來結算
我不會透支預算太超過
....
輕鬆享受地看診至快結束門診的時候還是有其他科的醫師堅持要病人跑到我的門診外頭要求加掛
這個幾個月前才在X榮開完媽媽手( 腕隧道症候群, 正中神經麻痺) 的患者
最近一直覺得手掌小魚際肌下有個跳動的腫塊
一壓就痛
他跑了幾個地方
大家都知道這一定是個動脈瘤
而且應該跟外傷有關係

就轉診到我這裡了

說實在的這樣的外傷性動脈瘤
大約兩三公分大
就在小魚際肌的肌肉裡面
只要手術的時候將驅血帶以及電動止血帶打起來
不讓動靜脈血沖盈至血管瘤中
就可以毫無畏懼地切開血管瘤看準血管瘤的頸部與原本的動脈相接合的地方
以細針修補血管或者做個人工血管或者自己血管的補片將交通處蓋住
十分鐘左右就可以簡單的解決這個我們稱為假性動脈瘤的小問題
偏偏我們的病人希望以" 不需要開刀的方法" 處理
這可考倒我了
我衡量可否做動脈栓塞的可能
要求病人住院接受放射科的血管攝影檢查
看看適不適合做血管瘤栓塞

動脈攝影顯示
果然在尺骨側的淺掌弓動脈不太清楚的地方衝出一條血箭沖盈這個動脈瘤
估計應該是掌弓動脈小破洞的地方
因為這個破洞實在太小
即使我們醫院享譽全台中的好膽放射科老V
還是不敢隨便栓塞
怕一不小心
反而將病人的淺掌弓動脈靠近小指與無名指的動脈也給塞住了

還好病人在放射科醫師宣佈無法栓塞的時候
沒有要求我做" 硬化治療"
我們迅速的將他推進開刀房
麻醉好
打上止血帶
只花了十分鐘不到就已經修補好血管切掉假性動脈瘤
縫好傷口了
手術後檢查病人的小指與無名指
哈
一樣溫熱紅潤
Ok了！

隔天查房
我笑笑的看著病人小魚際肌上小小的乾燥清爽的傷口
病人沒有抱怨傷口疼痛
反而痛恨血管攝影導管壓迫處讓他坐立難安非常痛苦
我思考著...
許多動脈瘤造成壓迫症狀或者Mass  effect
如果病人的狀況還可以
還是要考慮切除血管瘤修補血管
而不是在這種一切微創手術掛帥的時代
一味堅持做栓塞或者支架之類的血管內治療
然後只能祈禱這個有明顯壓迫症狀的血管瘤趕快乖乖消失....

KTWS 先天靜脈淋巴異常動靜脈畸形合併骨盆腔充血症候群

一個十三歲的小女生因為兩腳水腫到心臟內科看診
從外觀上明顯的多處類似血管瘤一般的皮下靜脈曲張血管
讓內科醫師安排了下肢電腦斷層檢查
意外的發現有明顯的類似廔管一般的粗大靜脈在後腹腔中

放射科資深的主治醫師打了一個報告
Klipple-Trenaunay-Weber syndrome ( KTWS)
讓內科醫師幾乎磨光了頭髮也沒看過這種毛病
google 了好久才知道這個毛病可以找心臟外科看看

看到轉介過來的電腦斷層片
還沒看到人
我就發現那個原先放射科醫師以為是廔管的粗大血管
其實是粗大的左側卵巢靜脈
這條靜脈恐怖的盤據在小女生的骨盆腔
匯集成一條超過兩公分的粗大血管
不正常的流到上腸系膜靜脈中
跟以前看過這種毛病的患者
多半這條靜脈會回流至左側腎靜脈有很大的不同

原本以為病人找不到明顯的動靜脈廔管在粗大的靜脈叢中
赫然發現在病人右側膝蓋外側有著明顯的早期動脈期的異常血管叢充血
我認為這個患者的下肢早發性嚴重皮下靜脈曲張血管瘤的診斷或許真的是KTWS
可是KTWS 怎麼解釋這個小女生骨盆槍腫脹充血粗到超過兩公分的大條骨盆靜脈呢
是獨立發生還是有因果關係呢?????

反正從這個檢查我想還是可以將他診斷為合併有骨盆充血症候群中pelvic congestion syndrome
我還沒有見到患者
不知道她的骨盆腔症狀以及下肢血管瘤有多厲害
可是這幾天一看門診就會打開她的電腦斷層畫面思考有沒有辦法解決她接下來青春期
甚至結婚之後嚴重骨盆腔充血及許多難以啟齒的症狀
拼命的google 打電話找認識的泌尿外科婦產科醫師看看有沒有一致的看法

現在只知道國外以栓塞來取代手術
可以達到80-90%以上症狀改善
可是漲大的血管追蹤發現不會變不見
就跟下肢靜脈曲張一樣讓我非常有興趣

動脈栓塞我們比較常做
靜脈栓塞就不知道細節如何


我不知道自己有沒有把握可以處理這類疾患
心裡面另一個念頭想應該也可以將雷射光纖送進這條靜脈中
只可惜這個患者的靜脈不是連接於下腔靜脈系統而是連接于門脈系統
那就非常困難了
可能要找一下放射科的前輩問一問
難道要配合腹腔鏡嗎還是直接從腰椎旁穿刺呢?????