我們醫院的電腦影像圖檔聽說可以從家用電腦登入
可惜當初申請帳號密碼時我們科內醫師一直沒被考慮進去
許多急診的病患的電腦斷層檢查影像在半夜如果值班住院醫師看不懂的時候
往往還要主治醫師離開溫暖的被窩騎著小ㄅㄅ
去鑑定急診醫師的診斷是否屬實
這個患者比我年紀還輕
半夜突然發生劇烈的胸痛及腰背痛
急診室的心電圖正常
值班醫師馬上想到 阿! 莫非是主動脈剝離
果不期然
電腦斷層檢查在短短幾分鐘後就出來了
的確是主動脈剝離, 不過是B型的主動脈剝離也就是不影響上升主動脈大多數不需緊急開刀的那一型主動脈剝離只是病人的左側腎臟梗塞了主管腸子營養供應的上腸系膜動脈也有裂進去似乎有狹窄的樣子
急診室醫師半夜打電話來問我接下來要怎麼辦
我按照多年的習慣問他 有無心包膜積水/心包膜積血; 有無四肢麻痛有無腹痛
尤其這個腹痛往往代表腸子有沒有因為上腸系膜動脈剝離造成缺血性壞死的重要指標
嗯, 都沒有...只有血壓高很難控制.....
那麼可以先收加護病房觀察是否病情變化
隔天一大早我趕著在一大堆刀開始之前去看這位急診患者
病人因為一夜折騰精神很差
我趕緊看了一下昨天晚上急診醫師報告的電腦斷層片
OH!!!!!!!MY GODSHIP
病人的主動脈剝離造成嚴重上腸系膜動脈嚴重狹窄還有左側腎動脈阻塞,
可是他卻漏掉了病人的腹腔動脈也不見了
整個腹腔的主動脈幾乎被主動脈剝離出現的巨大假腔( false lumen ) 給壓扁了更別提腹腔主動脈上的那些重要臟器動脈
可以想見病人的上腹部器官處於嚴重缺血的狀態
接下來我趕緊去摸摸病人的肚子
病人真的只有左側腰痛沒有明顯肚子壓痛或是反彈痛; 左腳也不麻痛
咦????????
我的第六感告訴我
這個病人怪怪的
可能是屬於B型主動脈剝離必須緊急開刀處理的病例不能跟其他多數的B型主動脈剝離患者一樣控制好血壓就可以出院了
我嘗試跟病人溝通他指說他肚子餓, 他並不想開刀也沒打算花一大筆錢嘗試作主動脈支架的處理
我心裡想 我另外的選擇是考慮找內科醫師作剝離血管的主動脈內打洞手術( fenestration )
也就是用心導管的技術將主動脈剝離的假腔穿一個洞來減低壓力
以前我們做過一個病例成功出院
只是他不知會不會成功
病人的老婆年紀更輕
可是卻在我解釋完病人的病情後不到五分鐘馬上決定要嘗試做主動脈支架手術
即使我告訴她
這是一大筆錢可能三十多萬元也可能高達五十多萬元
我也可以用開刀的方法來處理看看
病人在等待手術室準備的時間開始嘔吐出大量含血的胃液膽汁還有昨天沒消化的海帶豆腐之類的東西
證實我的猜想沒錯
他的胃壁黏膜已經開始壞死剝落出血了
我的動作要加快
搞不好要先開肚子先作腹腔動脈的繞道手術
麻醉醫師是我最愛的港僑醫師
那麼人碎碎唸是個超級神經質的傢伙可是卻無比細心動作快速掌握重點
麻醉很快好了我們的血管攝影設備也就緒了
來吧 我告訴跟我可憐西西的假日來上刀的實習醫師說
現在是六點我們這台刀要有到明天凌晨的心理準備
學弟一臉青綠慌張的跑去喝水尿尿交代同學卡班
我們開始囉
我們從兩側鼠蹊處找到下肢動脈穿了管子先照相一下研究腹腔主動脈現在過了半天變成如何了
出來的相片嚇死我們所有人
腹腔動脈只剩一條非常扁的線右側下肢動脈及右側腎動脈以及腰椎動脈有顯影之外其他腹腔器官沒有一條血管跑出來
我的心裡七上八下
懷疑是否自己應該馬上打開病人的肚子作腹腔血管的繞道手術
可是我們還是動作迅速的將主動脈支架擺到位
成功的將原先在左側鎖骨下動脈下的胸主動脈那裡的大裂縫給堵住了
我馬上order必須準備開腹手術的所有東西
就在開刀房小姐哀嚎的推來一大堆開腹器械的時候
神蹟出現了 我們再照了一次主動脈攝影
病人的胸腹主動脈不但沒有看到剝離出去的血流
病人的腹腔內每一條血管此時都全部出現了
包括腹腔動脈, 上腸系膜動脈, 下腸系膜動脈以及左側髂骨動脈
雖然左側腎臟動脈還是宣告不治
哈哈哈
這個簡單的主動脈支架竟然一次解決所有病人腹腔動脈缺血的問題
嗚哦嗚哦嗚哦
我精神已經受不了狂喜大聲歡呼了
我不用再拼四個小時作病人的腹腔動脈以及上腸系膜動脈繞道手術以及左側下肢動脈的繞道手術
我太幸運了......
接下來的問題便是觀察病人手術前缺血期間的臟器受傷的狀況並維持正常腎臟的功能
所幸病人的肝功能只有受損一些
胰臟卻嚴重發炎了
腎功能剩下不到正常一半
肚子漲還可以接受
左腳脈搏薄弱血液循環還可以
期待病人平安渡過接下來的腹腔器官再灌流傷害的時期
咦
我想等一下google 一下
國外有人這麼做嗎?????
ps: 0971015 呵呵呵
病人在他的太太辛苦照顧之下終於成功拔管離開加護病房
算一算, 為了這個當初腹部臟器缺血受損的休克狀態
我們正確的判斷下做了侵襲性最小也最有效的處理方法
病人還是要跟休克後全身發炎反應抗戰了一個多禮拜
還好當初受損的器官
一個個恢復了
原先沒辦法抬起來的雙腿也都可以正常活動了
病人被鎮定麻醉了一個多禮拜
只想要快一些回家
殊不知他離死亡曾經有多麼近
一切我要感謝上天以及病人的運氣......
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