近做了一個外傷的病例
有很嚴重的後腹腔血腫輕度休克可是血壓從外院一直到救護車上一直維持的很不錯
轉院來我們發現病人的肚子非常鼓漲堅硬
趕緊測量了一下病人的腹內壓力
腹內壓高達60cmH2O
我們一方面立即安排開刀止血
也跟家屬講手術後的肚子的大傷口將只會用塑膠袋暫時封閉起來
希望可以有效降低腹腔壓迫症候群abdominal compartment syndrome
看看有沒有機會拯救病人的腎臟功能
我們迅速的做好主動脈的支架修補
也將腹腔打開清除腹腔內的血水與血塊
後腹腔則因為擔心出血的血管還未完全止血暫時不將他打開減壓
我們選擇鬆鬆地縫上一個大塑膠袋
希望腹腔腫脹的壓力不會因為腹壁筋膜的限制無限上綱
然後希望一兩天後後腹腔確定已經沒有出血的跡象才進去開刀房拿掉後腹腔的血塊
手術後病人的血紅素總算可以恢復正常
不再繼續快速的往下掉
可是手術中原本還有20-30毫升的尿液則在加護病房完全熄火
幾乎沒有一滴尿液出來
腹腔內壓力測量起來還是高達50公分水柱高
證明單單將腹壁打開不關還是無法有效的宣洩腹內壓
我們使用了各種讓病人小便的方法
包括尿管沖洗更換
包括將中央靜脈壓提升到24-26mmHg
包括強力施打大量利尿劑都沒有效果
我等不及做完腹部電腦斷層掃瞄確定後腹腔沒有再度大量滲血
就決定將病人送進開刀房清除後腹腔血腫塊
一打開後腹腔
整整3500毫升的血水血塊被我們一個手掌一個手掌的瓢出來
恐怖的是原先的黑色血塊變成黑色血水然後變成夾雜著鮮紅色的出血
證明大血管外傷後的後腹腔即使在有效的主動脈支架後還是有些滲血
我們學習外傷科使用外科大紗布塊大量的填塞到原先已經漲成非常巨大空間的後腹腔中
希望可以在一兩天或者兩三天後漸漸止血
然後再將傷口關起來
手術中的小便從原本一個晚上不到100毫升在我們清除完血塊後
馬上尿袋出現紅色的出血般的尿液
再過了幾個小時小便已經幾乎正常顏色以每小時超過一百毫升的速度狂出了
竟然莫名其妙的解決了病人的急性腎臟衰竭
病人穩定後的幾天我找了外傷科有大法師稱號寰宇無敵一樣有點跛腳的加護病房主任
House Wu MD討論
希望知道這種後腹腔血腫造成的急性腎衰竭在腎臟撕裂傷與骨盆腔骨折的病人身上是否也很常見
我也google 了這類論文
意外的聽到這個新名詞
( intra) pelvic compartment
指的是光是後腹腔血腫壓迫輸尿管就會有類似的症狀
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9840788
只可惜我們當初沒有按照thinking process 先照病人的腎臟以及膀胱的超音波
排除腎臟後腎衰竭的原因
不然我們幾乎就可以證實這樣的病人
多少有點輸尿管外在壓迫阻塞的因素在裡頭
而不是一味當成缺血性腎性衰竭處理
我思考如果在第一次處理的時候
發現有這種後腎性腎衰竭的因素在裡頭
我是否應該義無反顧的先用主動脈氣球塞住腹主動脈打開後腹腔清除血塊
同時找到腹主動脈的破洞
縫補腹主動脈
然後拼命的輸血補充後腹腔恐怖的滲血
而不能向這樣使用腹主動脈支架輕鬆解決腹主動脈外傷的問題了....
傷腦筋!
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