血管外傷修補...

以前離職的學長放刀放得凶
總有許多機會可以代表他到各種場合處理血管損傷
醫院發生血管損傷必須叫心臟外科幫忙處理的狀況不一而足

有外傷砍斷脖子, 血流滿地病人奄奄一息的
有開頸部腫瘤手術刀中傷到頸動脈或者營養腫瘤的動脈大出血的
有放射治療頸部腫瘤造成頸動脈糜爛大出血的
有以為是肺部腫瘤結果發現一切開才知道原來是超級大的胸主動脈腫瘤的
再來就是肚子的大血管被腫瘤包住或者發炎物質浸潤很難不切斷血管或者連同腫瘤一起拿掉
重要血管的
也有拿腎臟腫瘤結紮切斷下腔靜脈病人突然血壓只剩60-70的
再來就是腹腔鏡手術穿腹腔鏡時誤傷主動脈或者髂骨動脈的
還有打開上腸繫膜動脈沒有把握沒事的縫回去的
有腫瘤侵犯肝臟動脈肝門靜脈甚至整條腎靜脈下腔靜脈都是腫瘤不知如何手術的

再來是我們自己開腹部動脈瘤手術誤傷躲在髂骨動脈下的髂骨靜脈
骨科做腰椎固定手術時傷到髂骨動靜脈
再來就是骨科腫瘤骨折外傷傷到下肢動脈造成出血或者肢體末端缺血壞死必須處理

我那一天人剛離開豐原分院的時候
就接到大老闆的電話
原來是肝腫瘤侵犯肝門靜脈
縱向切開肝門靜脈將腫瘤移除在縫合起來的時候
發現整條肝門靜脈只剩下不到50% 的直徑

大老闆挖不出來已經開刀一天疲累不刊的老闆來處理這個小問題
只好緊急打電話給我
我在車上一邊加快速度衝回本院
一邊思考可能發生的問題...
是血管縫合技巧不佳造成靜脈超過50% 的狹窄還是腫瘤侵犯不得不切掉
開刀的斷面有沒有膽汁污染
膽汁是無菌的還是算感染的...
我應該再縫合一遍呢/還是使用血管補片
是拿大腿的自身大隱靜脈做補片呢還是拿人工血管或者馬心包膜做補片呢???

不到十五分鐘我已經從潭子衝回本院
趕緊換好衣服進去手術室
發現實際上肝門靜脈的狀況並不糟
肝門靜脈的主幹有四公分左右那麼大的直徑
切開拿掉腫瘤又縫合起來的右肝靜脈則只剩下一公分左右的直徑
的確符合靜脈狹窄超過50% 必須處理的要件
病人的左肝已經漂亮的切除斷面非常完整漂亮沒有傷到中葉的血管也沒有膽汁橫流

我猜想使用兩片病人身上的大隱靜脈大約可以做出4x1-1.5可能也無法回復病人肝門靜脈原有的直徑
最理想的血管處理方法還是必須使用馬心包膜大約4x2.5-3公分這個大的補片
搜索自己十多年來的經驗
我們只有將它用在髂骨靜脈損傷的修補
不知道能不能擺在肝門靜脈這種營養肝臟最重要的血管上面

我請教在場的一般外科主任
確定這類病人很少有感染的狀況
我便下定決心拿心包膜做靜脈修補
夾掉肝門靜脈兩頭肝臟正式進入溫體缺血的計時賽當中
開刀房流動護士毫無表情的按下恐怖牆上亮著LED 閃光的碼表
我必須迅速的拆掉原先一般外科醫師縫在血管上的縫線以及如同狼牙棒般補針的多餘縫線
擔心這些線會捲進去縫合的血管內面造成外來物的刺激狹窄甚至引發阻塞
然後仔細看清楚血管的內皮與缺損的血管斷面直徑

我將已經剪下來約有5x3公分長寬看清楚正反面的馬心包膜修整成一個上平下尖的盾牌型
因為我看到病人接近右肝靜脈進去肝實質的地方靜脈缺損明顯的較多血管也比較細
必須加重那裡好好的擴大修補一下

操著有點顫抖的手迅速運針
天知道我已經在豐原分醫開了一早上的刀還看了一下午的門診
又沒有戴上手術放大鏡
有點辛苦

我努力的調整針距希望沒有縫得一個漂亮的補片口歪眼斜
好不容易縫好拉好線排氣檢查有無殘留血塊腫瘤一完成
讓血管漲大恢復正常血流與直徑
一樣將手術縫合結打在血管壁上兩三公分左右的地方
也就是留下約1/2 至2/3 血管原先直徑的growth factor

嗯, 有些小漏血來自於原來一般外科醫師修補血管的地方
 整個縫線一圈都沒有滲漏
growth factor 也被血流順利的推到打結的頂點似乎還可以多留一兩公分長
手術後的肝門靜脈已經完全漲起來
主幹約四五公分直徑
右肝靜脈也有將近四五公分的直徑相當理想
我摸著明顯不再緊漲的肝門靜脈主幹
相信這樣的血管修補的確大大的減少了肝門靜脈兩頭的壓力差
這對病人術後可以大大減少肝功能缺損的機會也可以減少小腸大腸脾臟腫脹

計時停止的時間在大約16-7分鐘
還是有一點久
我的目標在15分之內
下次可以在大針一點豪邁一點應該也不太會漏血才對..
我再一次看一下修補好的血管
發現靜脈血管的修補還是要更大的補片才對
縫合必須刻意留下漲大的空間與距離
我想下次可以用Hegar dilator 擺在血管裡面將血管撐起來就像做Nowood 手術
修補狹窄的主動脈一樣
那麼拿捏補片的大小應該會更容易準確一些....