值班半夜的惡夢.... 膝蓋上粉碎骨折加上膕動脈截斷

病人騎摩托車被酒醉的駕駛開車撞倒
女生因腦出血無法開刀中止血成功死亡
男生則是多處骨折大腦水腫左腳斷離右腳遠端大腿骨粉碎骨折造成右下肢缺血蒼白冰冷
符合外傷學上合併骨骼與血管損傷的五個hard signs 的其中之一
當然很快就可以確定合併血管損傷必須做個動脈攝影

• Active hemorrhage
• Large, expanding or pulsatile hematoma
• Bruit or thrill over the wound(s)
• Absent palpable pulses distally
• Distal ischemic manifestations (pain, pallor, paralysis, paresthesias,

             poikilothermy, or coolness)

我原先以為這又是一個因為外傷造成的膕動脈內膜損傷剝離阻塞的病人
半夜兩三點開刀前我心裡是這麼想的
骨科按照處理準則以簡單先將大腿骨在放射屏下做初步骨骼與關節固定
防止更進一步的軟組織腫脹缺氧受傷
病人的左腳掌雖然找到了可是由於組織受傷過於嚴重無法手術接回
直接做左小腿斷肢暫時性止血清創包紮
預計幾天後才可以做完整的膝蓋下截肢
接下來就是我們心臟血管外科接右腳血管搶救僅存右下肢的時候

只見病人的膝蓋嚴重腫脹
一看也知道這個手術將會非常辛苦
我先找出膝蓋下的膕動脈發現整個肌肉內層一直湧出鮮血不會停止
好不容易找到膕動脈及膕靜脈才發現兩條血管根本已經截斷了
恐怖的是兩個斷端都不會出血

可是整個neurovascular plane 就是一直有鮮血湧出

我知道那麼一定就是膝蓋上面的膕動脈有另一個地方還在出血
那麼這台刀根本不是血管外傷性阻塞的手術而是血管斷裂大出血的手術
難怪病人的血色素無緣無故的一路往下掉輸血也輸不上來....我的動作必須加快才行.....

我決定先將病人的淺股動脈( 原本計畫夾住總股動脈後來發現淺股動脈就有不錯效果看來病人的深股動脈沒有跟淺股動脈有太多的交流通道 )
從腹股溝處最根部的地方找出來以血管夾夾住
避免大腿附近的動脈持續出血太多造成第二次休克
同時計時開始希望盡快恢復下肢的動脈血循
我將傷口拉大要找出近心端在膝蓋上方的膕動脈
天知道這有多麼難
要在一堆血塊爛肉撕裂的韌帶與肌肉中翻出原本應該在解剖位置很容易找出來的膕動脈實在非常困難
總算平常這類的刀開得多沒有花很多時間就找到了
果然膝蓋上膕動脈及膕靜脈都正在熱情的噴血
接下來就簡單了
我一直往上找到足夠正常的膕動脈切掉任何有內膜受損或是嚴重分支血管撕裂傷的膕動脈然後從健康側的那一隻腳( 因為考慮受傷腳的大隱靜脈將是該側下肢在深層靜脈外傷後極為重要的一條靜脈引流管道) 的取出一節約十公分長的大隱靜脈做自體血管移植吻合就結束了

接完血管的小腿果然如預期般馬上腫脹起來
我們還做了兩個傷口四個compartment 腔室的徹底筋膜切開手術
確定小腿肌肉神經動靜脈有足夠減壓才包紮好傷口結束手術
從四點半開始到八點包紮完傷口講起來很簡單的手術還是花了三個多小時
期間我還要衝到急診室門口挪車
避免警察伯伯太早起開罰單

這樣的病人
必須有後續有經驗的團隊細心照護以及傷口護理
我很懷疑這個病人放在外傷中心這裡缺少有經驗的肢體嚴重受損骨骼合併血管損傷的骨外科醫師在接下來的24-48小時做二次評估清創及腐肉爛肉的切除與迅速的軟組織覆蓋
會不會很快就產生軟組織嚴重感染病人敗血症最後DIC 甚至ARDS
也擔心會不會病人的小腿肌肉壞死沒有迅速處理導致病人發燒或者有敗血症徵兆病人的腳就被迅速鋸掉了呢?
我仔細核對外傷書上對於這種嚴重骨骼血管軟組織外傷的截肢危險因子

• Gustilo III-C injuries � comminuted, open tib-fib fractures with vascular disruption.
• Sciatic or tibial nerve, or two of the three major upper extremity nerves,

              anatomically transected

• Prolonged ischemia (>4-6 hours)/muscle necrosis
• Crush or destructive soft tissue injury
• Significant wound contamination
• Multiple/severely comminuted fractures/segmental bone loss
• Old age/severe co-morbidity
• Lower vs. upper extremity
• Apparent futility of revascularization/failed revascularization

跟我們血管外科有關係的就是超過四至六個小時的肌肉缺氧壞死與可能做得不好的血管重建
誠如國內最有名的義大杜院長的說法
能不能救回來是軟組織是血液循環處理的好不好
而不是骨折

希望這位小朋友能如同以前的病人一樣平安出院...