血栓後症候群慢性靜脈高壓的潰瘍傷口處理

病人輾轉來我這裡已經治療下肢靜脈潰瘍好幾個月了
看起來就是下肢發紅腫脹傷口不會癒合
病人甚至已經不想回想自己開過甚麼手術了
只知道南南北北看了好多醫院
也聽了醫師的建議動了幾次手術
整隻腳還是發紅流湯
 
病人可以清楚地回想十幾年前曾經整隻腳腫脹疼痛疑似深層靜脈栓塞的病史
可是開始有這樣的皮膚傷口是最近幾年的事
看到大腿內側以及膝蓋下的舊傷口疤痕與還沒完全癒合的傷口
我很擔心他的深層靜脈沒有recanalization 然後大隱靜脈又被開刀開掉了
我根本不知道怎麼處理他的下肢靜脈高壓以及靜脈潰瘍

我用血管超音波簡單看一下
果然大隱靜脈不見了
深層股靜脈在腹股溝還不錯
在膕靜脈也還不錯
就是大腿段的深層靜脈有明顯纖維化有許多不明的靜脈形成
小腿段則有兩條很粗的穿通靜脈
肌肉內的幾條大的深層靜脈看起來是通暢的
皮膚潰瘍傷口底下都是怒張的曲張靜脈

最後我還特地打開電燈
仔細地翻找腹股溝有沒有很多的側枝循環靜脈
還好沒有

我想還是可以試著使用硬化治療看看效果如何
然後看情況做穿通靜脈筋膜下結紮

病人連續治療了三個禮拜
乖乖地每日使用養肉凝膠塗敷開放性傷口使用類固醇藥膏治療沒有
傷口的發炎皮膚

傷口真的改善了連皮膚發炎都變好了
穿通靜脈逆流的問題
就等如果有復發性潰瘍再說了
嘻...

洗腎廔管血管攝影上的死角: 中央靜脈阻塞

時常有病人做完洗腎廔管後
洗腎的那一隻手腫個幾個禮拜之後就會被內科醫師轉來我們心臟外科
檢查看看是否廔管有沒有問題

幾乎只要超過一個月手還腫得很誇張不會消腫的
都可以找到不是靜脈端的接口出了問題
就是逆行性的大條枝幹靜脈往背側手背上沖刷
不然就是最多的中央靜脈狹窄阻塞問題

尤其住過加護病人在鎖骨下或者脖子上打過暫時性洗腎導管或者中央靜脈導管的病人
化療用的人工血管注射埠或者心臟節律器等中央靜脈內的暫時性的或者長期性的
血管內異物
就有可能存在多少程度的中央靜脈問題
尤其最近幾年
我們做血管吻合的時候很把握原則留下足夠的接合口縫線成長因子growth factor
不太可能造成靜脈端接合口太大的問題
如果病人過了一個月後還是腫得一蹋糊塗
我們就會猜測是否應該安排個廔管血管攝影看看是否真的如同我們猜測的一般
是因為中央靜脈狹窄才造成靜脈端壓力過度上升所致

這個禮拜
分院來了一位內科轉來幾個月前我做的自體洗腎廔管病人
主要的問題是自體血管洗腎廔管的那一隻手已經腫了好幾個月
只要睡覺的時候脖子扭到人工血管那一邊
早上起來那一隻手一定腫得亂七八糟
內科已經幫她做完廔管攝影沒有發現有中央靜脈狹窄
轉診單上寫著懷疑是因為overflow syndrome 血流過強症候群
造成洗腎的那隻手動脈接口做得太大太強導致靜脈回流無法正常消耗過多的血量
造成洗腎的那一隻手間歇性的水腫
希望我們可以幫病人的廔管縮小
可能可以解決她的困擾

我聽了病人的主訴
直覺上覺得是否是胸廓出口症候群的病人
也沒忘記問病人有沒有做過中央靜脈的血管通路
病人說在做廔管之前
他曾經因為血中毒素過高昏倒了一兩個禮拜
根本不知道醫師在加護病人做了甚麼

我檢查病人的手其實水腫得不是很厲害
按照她的說法
今天腫得最不厲害
我還注意到病人的胸前有明顯的皮下靜脈擴張
可是完全找不到曾經做過中央靜脈導管的疤痕
讓病人做胸廓出口症候群的理學檢查也沒有發現有脈搏降低手指麻木或者充血的現象
胸部X光上也沒有發現頸椎肋骨
我還是懷疑是沒有被診斷出來的中央靜脈狹窄

我利用門診空檔直接到樓上開刀房作廔管攝影
超大的肘基底靜脈
 
 正常的肱靜脈與上臂基底靜脈

 正常的腋下靜脈

 正常的鎖骨下靜脈與無名靜脈
怪異的是
由於中央靜脈的血流量很強
應該顯影劑很快就會流掉
不應該出現這麼粗壯的血管
我懷疑無名靜脈與上腔靜脈接口處有一處很短距離的狹窄
因為我看到鎖骨下明顯的側肢漲大表淺靜脈
就跟我觀察到的左前胸表皮靜脈漲大一樣

所以我決定直接拿大型氣球做撐開試驗
偏偏整個分院找不到一隻大型血管鞘管

只好再約病人下次回來門診重新做一次
總算病人相信我們
幾個禮拜又回到門診
這次直接插上粗壯的鞘管
塞進12mm粗的大汽球

 明顯的凹洞代表血管狹窄處

氣球加壓到8-10大氣壓還是打不開

 

 勇敢的加到12大氣壓
總算狹窄處完全打開

再做一次完成廔管攝影
發現所有大量推注的顯影劑已經立刻流入心臟不再滯留
側枝血管不見
完成手術

希望一個禮拜後病人回來可以笑容逐開的告訴我
洗腎的那一隻手已經不再會水腫了
那就謝天謝地了

對於這種非常短的狹窄
有的時候血管攝影設備不夠精良或者醫師不夠細心
就容易MISS
非得配合病史跟理學檢查不可

人工血管洗腎廔管的優點

洗腎病人一到心臟外科門診要求做洗腎廔管
只要醫師仔細檢查了病人的血管後
宣布不能使用自己的前臂或上臂表淺血管
就會苦著一張臉
好像洗腎必須使用人工血管會是一件非常痛苦的事

其實盡管人工血管洗腎廔管有著底下常見的幾個缺點
1. 開完刀會水腫兩個禮拜到一個月厲害的時候甚至皮膚會長出水泡
2. 傷口有兩處, 開刀傷口不容易癒合,  人工血管的皮下隧道會有瘀青 血腫
3. 容易感染出血阻塞假性血管瘤形成等早期晚期的後遺症
4. 多半的病人一兩年內人工血管會陸陸續續出現問題必須做血栓清除或者
     狹窄處氣球擴張
5. 產生遠端肢體竊血的可能性比自體廔管高

可是許多患者在水腫消退後開始使用後
優點就顯露出來了


1.不需要等到血管慢慢變大就有6-8毫米這麼粗,  人工血管打針的時候非常容易
   快速下針不易疼痛
2. 護士打針比較有針感血管夠大不容易扎破血管
3. 人工血管最快可以兩個禮拜就可以使用, 至多4-8周也就可以使用
    , 新型三層人工血管甚至可以隔天就可以使用
4. 幸運有規則術後追蹤的患者可以正常使用人工血管洗腎廔管超過兩年甚至
    三四年五六年以上也不是新聞

看到 手術後的病人高高興興地回來門診拆掉脖子上暫時的洗腎導管
又摸到手臂上已經養了超過一個月的人工廔管強勁的血流聲
每次都讓我有幸福的感覺呢

外科的基本功 傷口組織的尊重與縫合皮膚邊緣狀況的感覺

因為時常支援分院一般外科門診
總會有外傷的患者捧著受傷的手指或者車禍跌得全身傷的患者從急診進來
要求緊急傷口處置
我總是需要做許多外傷傷口的處置
也必須看許多外傷處理好傷口回來門診換藥追蹤傷口狀況的病人

總是看到許多傷口處理的不盡理想
一個合併挫傷強力擦傷拉扯傷或者好像削皮般的切割傷
並不是像一般從醫學院畢業在醫院急診負責第一線外傷傷口處理的實習醫師
或者年輕住院醫師想像的一般
只要將傷口清洗乾淨縫合起來傷口就會自然長好

常常可以見到一個傷口嚴重挫傷或者擦傷迸裂開的不平整的傷口
被縫合了之後
反而皮膚邊緣發黑壞死
或者更常見的翻裂傷整塊翻裂起來的皮瓣被縫合回去之後
隔兩天回來看整塊皮瓣壞死
總是要在資深學長或者整形外科實習或者住院醫師總醫師訓練之後
才慢慢地會有傷口邊緣皮膚處理如何保存皮膚存活以及如何捨棄不健康邊緣
如何放鬆皮膚張力以及如何保護組織等等的重要處理概念
最重要的是
自己處理過的傷口
如果可以看看三天一個禮拜的變化
那麼對一個外科醫師的訓練將會更有幫助

外科醫師對傷口處理的概念的基本功
可以用一輩子
也是病人的福氣

總是可以見到
有人將乾淨的傷口弄成感染的傷口
過度的使用電刀止血與粗魯的皮下縫合
就會讓傷口長得不盡理想
 
有人將可以存活的皮瓣弄成壞死的皮瓣
也有人將應該會爛掉的傷口輕輕鬆鬆地弄好了
就是有人可以舉重若輕地處理所有困難的傷口讓他走向癒合
就是有人可以將不可能感染的傷口弄得不容易癒合弄得皮膚循環不良弄得
軟組織糜爛弄得更深層的筋膜肌肉骨頭組織癒合不良


這牽涉到外科醫師對組織的尊重
手術習慣的養成
以及縫合傷口時對皮膚張力皮膚灌流狀況的觀察
以及縫合的手法
而不是討論該不該使用手術前抗生素或者手術後抗生素的蠢問題
而是我們當老師的有沒有盯著年輕醫師一個步驟一個步驟小心減少傷害
仔細觀察細心照顧組織與妥善使用縫線與縫合方法
在在都是學問
都是我們跟學弟學生們上課不厭其煩地叮嚀交代看前顧後不敢隨便忽略的步驟

即使如此
我自己處理的傷口
還是有不盡理想的狀況
以上次來門診接受前臂人工血管廔管手術的患者一個禮拜後回來門診
一見到他的傷口我都快昏了
手肘前的傷口皮膚明顯的發紅變黑
不到三公分的傷口
擠了四針有些過緊的縫線
皮膚邊緣明顯的已經壞死
底下就是關鍵的人工血管接合口

我評估到底是要勸病人到開刀房重新縫合傷口
還是先給抗生素治療一個禮拜
看看傷口變化再做決定
我選擇後者
並拆掉他傷口皮膚發黑幾近壞死的兩針縫線
希望皮膚還有機會豬羊變色
至少傷口皮膚不會因為縫線張力過大壞死區域繼續蔓延

請病人一個禮拜後再回來
並交代他如果傷口發紅流湯流膿流血都要迅速回診
好不容易一個禮拜後回來

皮膚總算乾燥發紅消退
傷口中央兩針懷疑會進一步壞死的地方還是宣告乾燥壞死了
變成一個硬痂

這樣的傷口還不算過關
總要等硬痂脫落底下長出新的上皮皮膚才算治療成功
也遇過病人傷口可能碰到生水或照顧不周又再度發紅發炎流湯流膿一切毀掉
最後人工廔管感染
必須拿掉所有人工廔管修補接合口動脈血管壁然後作人工廔管的繞道
簡直是個噩夢

檢討原因跟我們傷口開得很小
又過度使用皮膚撐開器有關
我最近在調整是否可以使用耳鼻喉科神經外科使用的傷口魚鉤來撐開傷口
可能會對皮膚的傷害較小
在此之前
我只能將傷口開大一點謹慎使用電刀止血以及注意縫合皮膚的時候的皮膚狀況
來做調整

呼
這已經是這幾年來我發生的第二個例子
第一例發生在手腕自體廔管
因為沒有人工血管無須緊張
這一例就讓我一直擔心
總是將傷口開得太小對人工血管廔管手術而言
真的不是個好習慣

又來一個洗腎扎針孔皮膚壞死出血的病例

上次腎臟內科學長轉來的那位洗腎扎針的地方皮膚壞死最後導致廔管大出血的
病人終於來門診拆線成功過關了
 
第一次處理這種狀況的我使用人工血管繞道然後切除疑似感染壞死的扎針處皮膚連同
底下的血管瘤
造成三個各三四公分長的傷口
尤其切除感染皮膚壞死的那個傷口足足等了兩個禮拜才確定長好沒事
病人的手上留下醜陋的疤痕


手術後我一直思考
能否在病人的皮膚壞死還沒感染的時候或者還是小範圍感染的時候
就幫病人開刀
切掉死掉的那塊皮膚
修補可能有一點"凸龜" 的扎針處動脈瘤
簡單的完成手術
實在是這一位患者的皮膚感染狀況有些蔓延
我不敢貿然只修補動脈瘤以及切掉壞死皮膚
直接縫合完成手術
只能用人工血管繞道來達到治療感染性動脈瘤又可以維持原本洗腎廔管功能的手術目的

好巧
上次門診
腎臟科學弟轉來另一個病人
一樣在手肘前的頭臂靜脈扎針處形成一個皮膚乾燥壞死的硬痂
曾經被病人嘗試摳掉皮膚硬痂的時候出血過一次
 
 這次患者的皮膚壞死皮膚附近就沒有感染的現象
我請病人在門診手術下
使用電動止血帶的幫助
準備來切掉這塊乾掉的皮膚以及底下的動脈瘤部分的血管壁
然後修補血管修補皮膚
解決病人可能壞死皮膚感染出血的日後困擾

手術前我用超音波看看病人的皮膚底下的血管瘤離開皮膚層有無一個安全距離讓我
可以安然地將皮膚跟血管壁分離
天呀
超音波下血管瘤整個就是貼住皮膚的真皮層
完全沒有空隙
我想只能跟開皮脂腺囊腫一樣
必須遠離腫瘤切除皮膚的地方
利用腫瘤外側緣與皮膚自然就會產生一定的空隙的定理


我在病人的動脈瘤上面畫了幾個記號
一個是縱向切口跟動脈瘤平行
一個是橫向切口跟動脈瘤垂直
後來我選擇後者
只是這樣的楔形切口我相信比較容易關起來

 為了安全起見
我使用電動止血帶先將整個廔管的血流阻斷
才開始切除這個楔形的皮膚
果然離開皮膚乾燥壞死的地方足夠距離
皮膚跟血管瘤中間就有一個安全空隙
等到整個楔形皮膚的外側緣一半已經被我分離之後
我使用封水縫合法water seal suture

先使用連續水平縫合線縫在動脈瘤頂端與皮膚的脖子地方
兩頭拉起

放開電動止血帶
切掉楔形皮膚與一部分的動脈瘤壁

然後在連續over and over 縫合回來
才發現整個皮膚壞死與動脈瘤壁部分切除手術沒有流超過5毫升的血
根本不需使用電動止血帶就可以輕鬆地完成手術

最後請總醫師將皮膚邊緣與動脈瘤壁做足夠的undermine
然後使用雙層縫合關起傷口完成手術

最後檢查切下來乾燥壞死部位的楔形皮膚
正面圖
 
背面圖
可以看到沾黏得死緊的動脈瘤壁

越發覺得今天突然間想到的這個做法
應該可以非常方便使用在以後的病人身上
也相信這位病人回診
傷口看起來應該會比前一個漂亮多了

雷射顯微靜脈曲張手術/ 迷你靜脈剝除手術

我們科已經很久沒有新的總醫師了
真的是心臟外科醫師實在是太累太辛苦
沒必要為了好不容易升上主治醫師可能一輩子也只能摸幾年的心臟手術
就捨棄其他可以輕鬆值班一個禮拜幾乎沒有急診刀手術
看看門診做做檢查開開常規手術高興地下班無須夜診周休兩日的其他科別

所以我早就習慣每一台手術都是默默地做記號心裡做計劃然後消毒手術
不需教學省掉不少口水
今天三月一日
竟然我們科出現了新的人聽說要fix 我們科的笨蛋學弟
就跟我一直以來說的一樣
會走心臟外科的醫師
拿掃帚趕都趕不走
久久就是有人願意不顧一切
走我們這種跟大多數外科醫師思考跟經驗都很不一樣的高風險科
...

今天的手術就累了
我必須從手術前作記號超音波檢查下刀手術切口全部從頭教起
剛好病人是偏向美容手術的雷射顯微曲張手術/ 或稱為迷你靜脈鉤除術
病人的術前要求只有兩個
第一不要住院
第二月底前可以坐飛機回到國外
我在門診建議他做這個手術理由是術後不像一般的靜脈內雷射閉合或者燒灼手術
可能還會有靜脈曲張燒灼區段疼痛以及後續追蹤的問題
也不會有內視鏡手術術後瘀青腫痛的問題
我可以放心的在門診看個一兩個禮拜就跟病人沙唷娜拉
不會影響病人的回國計劃

雷射顯微靜脈曲張手術在下肢靜脈曲張沒有嚴重發炎與皮膚糾結成一團或者血管壁
嚴重發炎跟皮下脂肪沾黏無法抽離
其實是個非常適合在門診手術的手術技巧
我們會看病人的主幹靜脈有無嚴重損壞或者形成大型靜脈瘤決定要不要同時將病人的
主幹靜脈結紮完全剝除
在需要剝除主幹靜脈的患者我一般使用套疊式大隱靜脈剝除手術
傷口的要求是不可以超過1 吋約兩針的長度

剝除靜脈的時候必須選擇比較小的剝除彈頭
將彈頭藏在漲大的曲張主幹靜脈中
小心的將全段主幹靜脈拿掉
又比較不會傷害血管外的軟組織器官最重要的是伴隨主幹靜脈的皮膚神經
隱神經saphenous nerve 與誹腸神經sural nerve
這個技巧大約一般的住院醫師總醫師看個兩三次就非常熟練了

比較困難的是迷你靜脈鈎除手術
我要求傷口要小小到好像不小心被刀尖刺到完全不需縫合的那種大小
每個傷口靜脈剝除的長度必須超過三到五公分長最好有五到八公分長才算及格
我總會show一張外院做的比較不理想的"迷你" 靜脈剝除手術給他們看

 傷口雖然也不大但有一些洞明顯的皮膚生長不良造成疤痕產生
時常是外科醫師將手術止血鉗塞進傷口中猛力抽拉造成傷口皮膚受損扯大所致
原則是只能用靜脈鈎伸進傷口所有剝除拉扯結紮靜脈瘤的動作必須在傷口外完成
不必擔心血管出血因為靜脈多半壓迫止血就可以完全止血
所以在範圍不大的病人我會示範幾個洞
然後讓總醫師嚐試在一條血管的走向開幾個傷口試拉看看
然後每個迷你靜脈鈎除手術的傷口不可縫合
只能用美容膠貼合
才不會造成鐵軌般的疤痕
一年後病人再回來門診做另一隻腳
保證很難找到手術傷口的疤痕


如此總是要練習超過五六台刀才有感覺
可能要幾十台刀才能精熟
然後才能真的通過病人的挑戰與考驗

PS: 這是我們開完刀兩個禮拜的病人的照片
手術可以用十幾二十幾個迷你傷口拿掉病人非常多的曲張血管
每一段幾乎都可以超過五公分八公分長

重要的是拿掉血管的過程不會造成太大的皮下瘀青血腫
拿血管的傷口在幾個禮拜後要只剩下如同蚊蟲叮咬般的小小傷口才算合格

這些小小的洞好像不小心被刀刺到一般不用縫合
希望在幾個月後沒留下明顯的開刀過的痕跡或者色素沉澱或者皮下凹陷
一年後幾乎都可以看不到傷疤


當然如果病人願意合併使用靜脈腔內雷射或者射頻導管
將主幹靜脈燒灼閉合
那麼手術會更微創
少掉腹股溝與腳踝的兩個各一寸傷口
手術時間也會更短
手術會更簡單
最後我們會在病人回來門診拆線檢視傷口的時間視病人對皮膚層的蜘蛛靜脈
另外約時間使用二極體皮膚雷射或者射頻燒灼
將比較明顯的皮膚擴張微血管做幾次的處理
希望可以得到八九成以上的改善

傳統靜脈曲張剝除手術

自從有ipad 上市後
醫院的許多外科醫師習慣在門診將手術的計劃與手術的刀口與手術後追蹤的狀況
做成圖檔甚至影片檔
直接讓病人與家屬在門診觀看
馬上就可以知道手術的過程以及預計的效果

我最近在努力蒐集資料
也打算來做一系列的圖檔
讓病人可以在門診觀看
可以省掉描述手術的計畫與方法與手術刀口以及手術後的刀口的日後變化的圖檔
就差一台ipad 而已

搜尋新舊電腦的硬碟才知道靜脈曲張傳統手術實在找不出多少張照片
我們總是會將在病人身上花了將近一個小時的大大小小靜脈瘤以及主幹靜脈一股腦
丟到病理檢驗袋中
懶得紀錄手術前手術中與手術後的病人狀況以及拿掉的靜脈曲張血管

好不容易在一個古老30G的硬碟中找到一張我們使用傳統靜脈曲張手術器械
套疊式地取出整段大隱靜脈的照片
再加上上個月有個靜脈曲張潰瘍的病人在門診要求不需考慮傷口大小只要
不用部分負擔最不痛的解決大大小小的靜脈曲張血管以及可以讓傷口早日癒合
我們記錄下來的手術照片
大概可以讓病人知道個手術的大概

手術中消毒的樣子
記號處是病人站起來時候脹大的血管部分
病人的內踝傷口再感染科先治療蜂窩組織炎治療了三個禮拜
等到紅腫消退後
趕緊轉來心臟外科做靜脈曲張手術
門診上可以看到靠近內踝發炎的皮膚以及看似擦傷可是怎麼換藥都不會痊癒的慢性皮膚潰瘍

皮膚潰瘍的特寫還看得到曾經出血過有些血凝塊黏在脹大曲張血管上

血管超音波檢查再脛骨旁邊以及內踝上可以找到的兩條大條穿通靜脈
內踝上穿通靜脈Cocket perforator

 脛骨旁穿通靜脈

手術就是在大腿根部與內踝處各開一個一寸長的傷口找出大隱靜脈主幹靜脈之後
將靜脈打開放入特殊的剝除導管準備再結紮完穿通靜脈以及拿掉枝幹靜脈曲張後
一口氣將大隱靜脈完全剝除
先做脛骨旁的枝幹靜脈曲張血管瘤的剝除以及穿通靜脈的筋膜下結紮
可以看到跟超音波預測的一樣粗壯的穿通靜脈
一定要做筋膜下結紮才能減少下肢靜脈高壓的問題
 
 做完脛骨旁與內踝上穿通靜脈結紮與附近枝幹靜脈瘤切除手術的傷口

然後使用套疊式方法移除整段大隱靜脈
可以見到小的炸彈頭完全包覆在好像腸子內層翻轉出來的大隱靜脈上
這樣的套疊式方法移除大隱靜脈可以有效減少重要皮膚表皮神經的傷害
 
 然後使用免拆線的縫合方法縫合傷口後
做壓迫性四層包紮
完成手術

這樣的傷口在剛開完刀
病人總是覺得沮喪
覺得一定會留下很大的疤痕


可是即使我跟病人講傳統靜脈剝除術不見得會留下很大的傷口疤痕
許多病人都是不敢相信
剛好最近有個患者是幾年前開過傳統靜脈曲張手術
這次來開另外一隻腳
以前手術從大腿一直到膝蓋下共有七八道六七公分長的傷口
大致可以說明以往沒有特殊移除主幹靜脈的器械會每隔幾公分開一道傷口拿掉主幹靜脈
然後在嚴重捲曲的非主幹靜脈曲張上各開幾道傷口
輕鬆完整地拿掉幾乎全部漲大變形或者已經有些血栓出血發炎腫痛的曲張血管
術後的疤痕可以不太明顯的
幾乎看不到腹股溝以及大腿內側的四道傷口

只有膝蓋下的那一道傷口比較明顯
 
 病人一樣手術後迅速恢復健康的右腳
沒有太多殘餘靜脈曲張沒有復發的靜脈發炎
當然也是個非常漂亮成功的手術
永遠可以是個手術的選擇方法