肘前自體洗腎廔管改道大失敗

最近一直有許多疑難雜症的洗腎廔管病人過來門診
今天有個幾個月前做的肘前自體洗腎廔管的患者過來
抱怨洗腎沒多久就發現上臂的表淺靜脈打針不順
不是打到腫一大包
就是打不上必須將靜脈肢的那一針改到腳踝上的大隱靜脈

我掀開他厚重的衣服
發現上臂的頭臂靜脈主幹已經被反覆打針還是打針漏血血塊壓迫完全阻塞了
只剩下一條往上臂外側九彎十八拐般彎曲的表淺靜脈應該是一條上臂頭臂靜脈的側枝循環
當作病人的主要靜脈流出道
在手肘附近也沒有摸到很漂亮的肘前基底靜脈
有一些逆衝性的血流震顫還可以在病人的前臂中段明顯不太粗的外側頭臂靜脈上摸到

家屬很明顯地非常了解當初外科醫師手術的設計與目前的狀況
要求我就目前的自體廔管現狀提出可以改進原本廔管功能的所有方法
讓八十多歲的老人家可以有個順利洗腎的血管通路

我好像參加一場重要考試整張試卷只有一題申論題般的心情
在沒有血管超音波的輔助診斷下
提供家屬幾個可能方案做參考
1) 甚麼多不用做, 繼續維持原本的廔管做動脈端, 腳踝的大隱靜脈做靜脈端來洗腎
2)做個頸部的暫時性洗腎導管, 讓病人可以有可以信賴的洗腎通道可以用, 再慢慢來研究怎麼修理這個
原本的肘前自體廔管
3) 超音波評估上臂基底靜脈血流量與血管粗細, 做基底靜脈的表淺化或者轉位手術
4) 將肘前自體廔管改為前臂環型人工廔管
5)將上臂還不錯直徑的頭臂靜脈切斷端端吻合用一條人工血管接到肱靜脈或腋下靜脈去


家屬非常乾脆
不到十分鐘就已經決定好要選擇第四個選項
直接在門診結束後局部麻醉下進行手術

在開刀房裡面
我用血管超音波簡單的檢查一下原本的自體廔管
發現之前的外科醫師將正中肘靜脈的穿通靜脈接到肘前的肱動脈上
正中肘靜脈大約兩公分左右分成肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈
前者已經纖維化明顯狹窄變小還是有一些動脈性的血流
後者則是主要的靜脈流出道
只是在上臂的頭臂靜脈則發現跟門診摸到的靜脈一樣
主幹的上臂頭臂靜脈塞住了
只剩下一條外側彎曲轉折的側枝循環靜脈

我在病人的手上畫了一些圖樣
想像怎麼做一個前臂的環形人工廔管
不要將靜脈接口弄到手肘上
包括幾個方案
1) 不管原本的肘前自體廔管, 直接做一個環形人工廔管在前臂上
     動脈接在近端橈動脈或者遠端肱動脈上
     靜脈接在深層肱靜脈上
     問題是病人就有兩個廔管
    對心臟功能的負擔可能太大了一些
2) 將正中肘靜脈砍斷, 一半做動脈的接口,  一半做靜脈的流出道; 只要原本的肘前穿通靜脈
     與肱動脈的接口沒有狹窄, 這樣的設計似乎是個又好又便利的設計
 
 3) 將人工血管的靜脈端擺在超音波上面看起來最好的手肘上基底靜脈, 相信以後如果人工血管有何
狹窄阻塞的話, 相信會比較容易處理; 只是這樣的吻合會讓人工血管跨過手肘, 對廔管的長期暢通率會有不小的影響

沒有考慮太久
我選擇第二個方案
由於血管在超音波下直徑不小
我選擇8毫米的人工血管
正中肘靜脈與肘前基底靜脈與肘前頭臂靜脈以及肘前穿通靜脈
還有前臂的頭臂靜脈都毫無困難的分離出來準備吻合血管
做好人工血管的皮下隧道後
先將正中肘靜脈靠近原本動脈接口處結紮
以端側吻合方法先吻合人工血管的靜脈端到正中肘靜脈上
順便將肘前基底靜脈開口的一些纖維組織移除確定正中肘靜脈的血流可以正常流到上臂的頭臂靜脈
與基底靜脈方便日後人工廔管出問題時可以沒困難的做氣球擴張處理

然後做人工血管動脈端的吻合
也是用端到側的方法做血管吻合
血管吻合前我沒有測試這樣的設計動脈血流量與壓力夠不夠大
只有在要打結線結之前放開血管夾看一下動脈流量
才發現流量很差
人工廔管的震顫音要用杜卜勒才聽得到
很難讓人放心

最後我決定將動脈端吻合口的縫線拆掉
重新將人工血管接到肘前的肱動脈上
才恢復正常的人工廔管的震顫音

手術完成我一直在思考原本看來應該是可行的繞道計畫節結局怎麼會是個大失敗
我想最有可能的是由於想要留給靜脈端最大長度的正中肘靜脈
我貼著穿通靜脈做正中肘前靜脈的結紮時
可能太貼近學長原本的吻合口
造成吻合口的狹窄才會造成後來動脈流入道的血流不足壓力不夠

希望下次還有機會用同樣的設計再做一個患者
這種失敗的自體肘前靜脈廔管的改道手術
真的是我非常有興趣的一大挑戰
我覺得我這樣的設計應該是很不錯的一種方法才是!

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

想辦法讓不得已使用人工廔管的洗腎患者一隻手的廔管修理改道後可以盡量維持正常洗腎使用十年以上....

腎臟科患者來心臟外科門診評估做洗腎廔管
只要前臂與上臂找不到可以用的表淺靜脈
我建議他做人工廔管的時候
最常見病人會問的問題之一就是

醫生呀, 人工血管可以用多久呢
聽說很容易感染以及阻塞!

我總是老實的說人工廔管平均只能用一兩年
只有極少數的病人可以用個兩三年三四年甚至以上
常常是病人一開始就要擔心人工廔管做完沒一個禮拜就塞掉了
不然就是還沒開始洗腎就塞了
再不然就是洗腎洗個半年一年也慢慢一個個塞掉回來做二次處理

人工廔管還沒用就塞了在我們醫院幾乎已經非常多年沒有出現過了
人工血管開完刀傷口爛掉還沒洗腎就人工血管感染更是太多年
沒有遇到過了
這在我們大多數的人工廔管都是做在前臂環形人工血管而非上臂直型人工廔管
是非常了不起的成績
我們都知道有許多醫學中心的醫師甚至診所專門的廔管醫師
並不敢將所有需要使用人工廔管的洗腎患者全部做在前臂
而是第一選擇在上臂
主要原因是動脈接在手肘上的肱動脈幾乎有四至六毫米大
靜脈接在腋下靜脈則幾乎有六至十毫米大
即使放刀給第一年的住院醫師都不太容易出錯砸掉招牌
這樣的廔管只要照顧得好再加上一點幸運很多機會可以使用超過兩三年三四年沒事
是病人與家屬還有洗腎內科醫師都非常喜歡的結局

我總是不厭其煩地在門診跟者能選擇人工廔管的患者解釋
我們先做在前臂阻塞了或感染了在做局部改道或者血栓清除加上氣球擴張
盡量維持這樣的前臂環形人工廔管可以用個三四五年
不能通了就做跨關節的改道
等到前臂不行了再改成上臂環型
環形不行了再改成直行
直行又不行了再改為反向環形或者靜脈端跳接到前胸或者頸部

如此一側的上肢應該可以使用超過十年沒有問題
真的兩隻手都做盡了
還有大腿可以用
大腿不行了還有兩側腹股溝然後兩側下腹部可以用

除非
我常說除非病人的年紀很大或者肘關節孿縮
我一向不主張第一次人工廔管手術就選擇上臂直型的人工廔管
那麼日後阻塞後的處理會麻煩許多
.......


雖然在我們醫院大致上所有做廔管的醫師都同意這麼來安排處理
可是還是有一大堆第一次廔管手術
就使用上臂的人工廔管的病人
一個個從外院跑來我們醫院做廔管阻塞或者感染或者出血的處理
最差的情況必須拿掉感染的壞掉的嚴重內膜增生或破損的人工血管
重新做一個人工廔管
那麼這樣的病人如何再好好的評估讓病人原本洗腎的那一隻手可以再好好的洗腎個幾年
那就是一個我非常喜愛的一個挑戰

我有一些經驗如下

一, 對於無法再通或者動靜脈接口都有嚴重問題的上臂直型人工廔管
沒有血管攝影資料可供參考也沒有做術前血管超音波的情況下
以前
我最常使用的是前臂環形人工血管只是將靜脈口接在手肘上的基底靜脈上
那時候的想法是基底靜脈往往是上臂直型人工廔管比較不會損壞的一條比較深層
離肱動脈比較遠的一條不錯的靜脈
我這樣的切口不管動脈與靜脈應該都是處女地沒有之前手術沾黏或者靜脈走到一半
發現已經被之前的手術過程傷害到阻塞掉了

可是這樣的壞處是人工血管必須橫過肘關節
對於人工血管的長期暢通性也有壞處

二, 後來對於在外院已經做過上臂直型人工廔管的患者
我一律術前使用超音波
盡量在前臂肘前找到可以一條不錯的表淺靜脈或者深層靜脈可以用超音波直直地
沒有障礙地直通腋下靜脈的靜脈流出道
他可以是不錯的正中肘靜脈, 或者肘基底靜脈甚至很少見的肘頭臂靜脈
最好是靠近橈側或者尺側的深層肘前肱靜脈
另外有的病人可以找到很不錯的近端前臂頭臂靜脈或者基底靜脈
那麼就可以無視於阻塞無用的上臂直行人工血管
直接做一個環形的前臂人工廔管
不需要跨越肘關節
對於日後廔管阻塞後的處理
將人工血管靜脈端接在深層靜脈會容易很多
而這樣的環形血管設計
不僅廔管阻塞後容易處理
真的接口處理失敗或者處理不理想
都可以再做個靜脈端的跨關節的延長繞道
可以有效延長人工廔管的使用壽命


三 , 我也曾經不管美國腎臟學會準則的建議
嘗試使用我們主任最愛用的前臂直型人工廔管
將動脈接口放在靠近腕關節的橈動脈或者尺動脈上
在肘前找到不錯的表淺靜脈或者我比較喜歡的深層靜脈
也可以達到很不錯的暢通率與人工廔管的使用品質
不過似乎這樣的人工廔管可能是將人工血管動脈端接在比較細的撓或尺動脈上
比較容易中早期阻塞
阻塞掉之後的廔管血栓處理與氣球擴張都比較困難
通完血管的再阻塞率也明顯得比較高
真的無法再通之後
很難拿原本的人工廔管改道繞道或者街口重塑整形等等
 繼續維持病人還不錯的洗腎廔管品質

四, 對於肘前靜脈受損嚴重或者在超音波下找不到一條可以堪用的肘前靜脈甚至手肘上
的深層肱靜脈或者基底靜脈可以用的病人
我會在上臂原本阻塞或感染的人工廔管外側再做一條更外圈一點的直型人工廔管
動脈端可以接在原本動脈接口的近端或者遠端 
靜脈端則可以選擇更靠腋下的腋下靜脈
五, 對於有竊血症候群的洗腎患者, 我習慣做腋下的反向環形人工廔管
可以有效的防止竊血症候群末端肢體缺血疼痛萎縮或者發冷變麻壞死潰瘍的發生
六, 對於上臂動靜脈都已經一團糟的病人只要中央靜脈還可以, 那麼還可以做前胸的
環形人工血管
七, 至於中央靜脈阻塞的患者, 將新的人工廔管靜脈端擺在肘前或者肘上往往比
擺在腋下來得好, 很可能病人手術後會有上肢腫脹難消的後遺症, 可是廔管多半還是可以
勉強使用;許多患者上肢腫脹的情況也會在幾個月後自動消失或者大幅減輕
也並不是完全無法再做廔管


所以最近連續門診幾個外院發現上臂人工血管阻塞的患者
都被別的醫師建議改作慣用手的人工廔管
一一地被我在超音波的仔細評估下全部成功地改在前臂
也用得很不錯
嗯
應該來統計一下
似乎這樣的論文還沒看過或在醫學會上聽人討論過哩

這是人工廔管感染嗎?????

這個患者幾個禮拜前從洗腎診所緊張兮兮地被轉診來
抱怨他的洗腎廔管扎針的地方發紅出現疹子狀的皮膚病灶
然後疹子還會變成膿皰
內科醫師幫他打了幾個禮拜的萬古黴素了
都沒有改善
轉來給我看
一方面是希望我評斷是否是人工廔管扎針的時候消毒不乾淨造成細菌滋生
另一方面希望我是否可以將人工廔管改道或者改成另外一隻手
一次解決病人廔管的該側上肢手指頭明顯的竊血症候群以及人工廔管發炎化膿的問題

我請病人脫下毛毛手套
挖
病人的手指頭明顯的指肉萎縮指甲床變形萎縮
更不用提指頭尖明顯的比另外一隻手冰冷得可怕
果然是個典型的廔管手術後嚴重竊血症候群的患者 steal syndrome
只是病人已經習慣
沒有說會痛到無法正常過生活

我評估可以做個繞道
繞開打針的兩個舊有的人工血管
可能將動脈接口重新改到腋下
減少竊血症候群的症狀
然後插個臨時的洗腎導管在脖子上
大概兩個禮拜後就可以用了

手術大致是沒問題
可是我就是覺得很奇怪
怎麼打針的地方才會出現疹子樣的膿泡
回到家裡google了一下

阿
有個新加坡的皮膚科在1998年發表的病例報告
發現病人固定洗腎插管的膠布含有的 epoxy resin 物質可以造成扎針處的皮膚
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471990
接觸性過敏反應
非常類似這個患者的表現

下一次門診
我趕緊迫不急待地問家屬與病人
是否對3M紙膠這類的東西過敏
病人與家屬點頭如搗蒜
跟我說原本沒有過敏體質
從洗腎了一兩年後
只要身上用紙膠布膠或者mefix 這類東西貼過的地方都會奇癢無比還會起紅疹
一定要改用嬰幼兒專用的紙膠才不會

哈
這下Bingo 了
我請洗腎診所將它固定針頭的膠布改用他們自費購買的嬰幼兒紙膠
然後使用過敏藥膏與藥物治療了兩個禮拜
病人再回來就變成附圖這樣了
傷口不再出湯化膿
紅疹變成暗色小丘疹
不再出現類似表皮擦傷般的傷口
看來又可以省掉手術的麻煩
繼續用這個樓管等再出現新的問題再來開刀囉

呵呵呵
我要趕緊問一下老公在3M公司當高官的護理長
調查一下這兩種紙膠布的粘性物質到底差別在哪裡
有趣有趣

清除洗腎人工廔管的血塊陷阱之二...極度轉彎的靜脈吻合口

我一直很喜歡挑戰外面醫院專門做洗腎廔管的醫師宣布沒辦法再做廔管的病例
有了超音波幫助以及醫院放射科醫師幫忙重組病人的雙手動靜脈的3D影像
我幾乎在門診就可以斷定病人的雙手滿滿阻塞超過一兩個月以上的人工廔管
能不能再做改良繞道或者做一個全新的廔管或者是一半新一半舊的人工廔管

這個患者
在外院做了一個上臂直形的人工廔管洗了半年阻塞後就被外院醫師宣布沒救應該
換手做廔管了
後來他找了另一家醫院在前臂做了一個新的環形人工血管
同樣洗了三個多月又宣告阻塞
之後來到我們醫院
我們學弟在上臂中段用8毫米的人工血管做了一個大圈的環形人工血管
滿以為這次可以用個一兩年才會塞吧
沒想到打針的針孔竟然發炎感染了
病人用了七八個月就又來開刀房
這次學弟切掉他感染的人工血管在原本人工血管沒有感染的部分做了一個更外圈的繞道


這次繞道總算用了超過一年
一個月前
病人在一次呼吸道感染肺炎發燒洗腎的時候血壓一低
這個超大圈的上臂環型人工廔管就塞住了

學弟用傳統通廔管血栓的方法使用氣球導管拉掉血塊然後再試著在X光機下試著將
泥鰍導絲放入轉彎得非常厲害的靜脈流出道
很快就發現導絲將靜脈接口炸開了
病人馬上抱怨上臂內側疼痛不堪
趕緊收手改做右側頸部暫時性洗腎導管

過了三四個禮拜
家屬帶著這個患者來到我的門診
理由是脖子的暫時性洗腎導管讓阿公非常痛恨
無法正常洗澡又時常動不動就會痛起來
時常看到阿公伸手想要拉掉管子

我仔細看著他原本上臂幾乎變成一個大圓圈的環形人工廔管
還有一道又一道的舊有手術疤痕
靜脈接口處還是腫著一個大包


看來過了近一個月
原本血管破裂的地方還是毫不留情的形成一個硬塊恐怕會影響我接下來的工作

搞不清楚當初學弟是怎麼想的
將人工廔管接成這樣一個大圓形
可能是考慮病人的腋下靜脈曾經被使用過無法拿來做一個有品質保證的靜脈流出道
而將他接在上臂的基底靜脈上
也可能是之前廔管的扎針處有感染重新做一個人工血管繞道找到可以接的靜脈就接上去了

問題是這樣的接口可能剛開始只要縫合沒有出錯
可能都有不錯的靜脈流出道
可是一旦阻塞
負責通血管的內外科醫師就很難通過幾乎呈現嚴重髮夾彎  > 形狀的靜脈接口
遇到粗魯一點的外科醫師使用氣球導管去除血塊的時候就可能將有一點硬
的氣球導管直接捅出去血管外面造成一個大破洞了
所以遇上這種病人
我總是使用血栓溶解劑不用氣球除血栓導管
再接上小心翼翼地將泥鰍導絲通過極度轉彎的靜脈接口
才不會出現遺憾事件
 

 我的手術計畫是
1.檢查病人的左側腋下靜脈與鎖骨下靜脈與中央靜脈是否有狹窄不通
   這包括使用前行性靜脈攝影或者胸部+左手上臂3D電腦斷層血管攝影
    還有使用血管超音波檢查之前被蹂躪的腋下靜脈是否有另外一條夠大的靜脈可以使用
    來改接血管
2. 手術時打開靠近腋下靜脈的人工血管看看能不能將已經塞了一個月的人工血管動脈接口端
     的血塊通掉, 達到足夠強勁血流的動脈端供血, 如果不行就將靠近動脈接口的人工血管拆下來
     , 改接到手肘上的肱動脈上
3. 將靜脈接口端的人工血管分離鬆足夠長直接將他拉到夠大夠好的腋下靜脈做吻合
如果一切順利, 我可以將這個原本很大的幾近圓形的人工廔管改成直型的人工廔管
以後如果廔管阻塞會比較好通血管一點


手術非常順利
病人的腋下靜脈很大並沒有因為之前的幾次廔管吻合造成受損
找手肘上的肱動脈因為之前的手術有些困難
整個肱動脈嚴重的沾粘不過還是順利地分離出來完成新的動脈吻合口手術
術後的震顫音非常響亮
不需要拆一條新的人工血管就完成手術了
我想應該不用一個禮拜就可以直接在人工廔管上扎針
拆掉惱人的頸部暫時性洗腎導管了

醫源性靜脈曲張血管瘤

臨床上大多數的靜脈曲張除了因為之前的深層靜脈栓塞造成表淺靜脈脹大
或者形成所謂post-thombotic syndrome 靜脈血栓後症候群
我們在靜脈曲張的CEAP 分類上將它算做是次發性的靜脈曲張外

絕多半是原發性的!

雖然大家都讀過書說靜脈曲張可以是外傷或者醫源性造成
也真的有病人信誓旦旦的說他的靜脈曲張是腳跌斷了才跑出來的
可是在超音波下只要是大隱靜脈與股靜脈交接口有嚴重逆流
病人又沒有右心室衰竭三尖瓣嚴重逆流右心房壓力過高等現象
我們還是會將他歸納在原發性的靜脈曲張裡面

學弟從門診轉來一個病例到分院給我做檢查
他是主任在五年前開過的第二次風濕性心臟病瓣膜手術的病人
從病人臉色發黑浮腫前後胸徑擴大變形
加上腫脹到耳下的外頸靜脈
呼出來的口氣裡面透著濃濃的煙味
我就知道他一定是個心臟內外科醫師都很不喜歡的病人
因為長期的風溼性心臟病再加上老菸槍慢性阻塞肺疾病COPD
開完刀又戒不了菸
病人的肺動脈壓力不用猜也知道一定高到破表

病人的最大問題是下肢水腫下肢皮膚癢
右邊比左邊厲害
浮出來的皮下靜脈已經被他抓得快起血泡了
病人說  因為之前的醫師告訴他麻醉的風險很大
希望他來找我看看能不能不用開刀就可以治療下肢靜脈曲張搔癢的問題

我請病人脫下外褲只留下一條四角內褲
明顯的發現右腳比左腳粗大
奇怪的是右腳的腹股溝有個直形的疤痕大約七八公分長
傷口下有個搏動性的血管瘤
血管瘤約有12x8公分範圍這麼大
連病人的陰囊上都有脹大不正常的表淺靜脈
這個血管瘤摸起來就像是個鬆軟的氣球不像是動脈性的血管瘤
我拿出聽診器一聽
天呀
聽到好大聲的震顫音
看來是個因為之前的心導管或者心臟手術插管或者暫時性的洗腎導管插管
或者股靜脈中央靜脈導管插管造成的一個動靜脈廔管
產生的靜脈瘤

我問病人有沒有注意到右側腹股溝的脹大血管
他說他注意到是第二次心臟手術後
也不知道是做心導管後還是從加護病房出來後
反正出院後右側腹股溝就越來越腫
到後來連小腿與大腿都有浮起來的靜脈瘤
最近一兩個月實在是奇癢無比
看了報紙別的醫院的醫師的介紹相信自己一定是" 超級下肢靜脈曲張"
才開始求診

我在門診使用血管超音波一看
不用說靜脈瘤內充滿著高壓的動脈衝擊血流
離開腹股溝往下看
病人的大隱靜脈一路脹到腳踝處
最大的直徑將近兩公分這個大還分出許多分支靜脈瘤出來
超音波下沒有發現深層靜脈栓塞過的影像
倒是有明顯的深層靜脈逆流
看來病人的三尖瓣逆流也是非常嚴重

雖然我也知道病人的心肺功能都不好
我還是建議病人手術
使用較不影響心肺功能的半身麻醉或者硬脊膜外麻醉來做手術
可以使用靜脈內雷射或者傳統手術
不過一定要搭配腹股溝的一個大傷口將整個腹股溝的靜脈瘤以及動脈交通處結紮
血管修補才會真正痊癒

病人選擇傳統手術
麻醉科使用稀釋過的麻藥座半身麻醉
神奇的是病人皮膚麻木可是卻可以稍稍移動大小腿
加上一點點鎮靜的藥物
病人的生命徵象除了有一點醜的周邊氧氣飽和度外
幾乎跟正常人麻醉一樣穩定
看不出來是個嚴重肺高壓隨時可能猝死的二次開心過後的心臟病患者

我先在右側腹股溝開了一個八公分長的傷口
皮下脹大的靜脈瘤伴隨著幾乎鮮紅的動脈壓力血流往往只要我電刀一劃破血管
就噴射出來嚇得刷手護士跟麻醉護士驚聲尖叫
傷口慢慢的從八公分劃成十二公分那麼長
根本搞不清楚哪一條是大隱靜脈哪一條是枝幹靜脈瘤哪一條又是可以犧牲掉的小靜脈
哪一條是應該綁掉的下腹壁上靜脈與其他不知名的小靜脈分支
 
 幾乎搞了一個小時
出血了一兩百毫升
才慢慢分出大隱靜脈的遠端
才慢慢出現靜脈瘤與股動脈交接口的stalk 蒂頭部
然後一大把夾掉蒂頭用縫血管的縫線不傷及股動脈與股靜脈管腔的小心修補好血管
最後在內踝處找出大隱靜脈
然後將整條脹得無比粗大的大隱靜脈順利的使用內折式invagination方法全部抽除

最後在枝幹靜脈瘤上開幾個小洞
將比較大的枝幹靜脈瘤使用微創靜脈鉤除方法移除
剩下的更小的枝幹以及足背與內外踝的小型皮下靜脈曲張就等待門診做硬化治療了

嗯
這樣的次發性靜脈曲張
應該是我第一次遇到!!

清除洗腎人工廔管阻塞血栓的陷阱--扎針處假性動脈瘤

同樣的冷冽早晨
吸入肺裡的冰冷涼爽空氣讓人快活地幻想住在北國
很想離開醫院封閉的環境
穿起保暖衣套上卡鞋騎著自行車往山上跑一跑

我邊喝著保溫瓶中的咖啡
看著手錶
7:50分
祈禱今天應該是個不需要開晨會的寧靜早上
同樣的時間
同樣的早上第一班洗腎的患者陸陸續續地躺到洗腎機器前面等著洗腎室小姐幫忙扎針上機
然後就是一個個的電話
" 噯, 我們是xxx洗腎室, 我們一大早又有病人廔管阻塞了, 請問您們今天有沒有空幫忙處理病人
阻塞的洗腎血管... "
" 嗨, 我們是急診, 您們昨天開不完的廔管阻塞患者還有兩個在急診室等, 病人家屬問說要不要
轉院???"
" 我們是開刀房, 院長室打電話來關說, 可不可以將今天表定的第四台刀往前移, 盡量在九點至
十一點之間下刀, 家屬有看黃曆...."
" 學弟呀,  您們醫院內科是怎們回事呀, 我的洗腎患者躺在急診室兩天了還沒辦法輪到她
去心導管室手術,隨便找一個腎臟科總醫師就嚇唬她要幫她在腹股溝插管,
她上次腹股溝插管形成動靜脈廔管種了一大包
好不容易開完刀處理結束, 差一點沒有殺進您們院長室...趕快幫忙處理一下唄..."
......

然後就是每天幾乎固定的流程
找開刀房護理站控檯小姐
想辦法喬出房間與機器與人力
然後一個個安排各個醫院洗腎的病人來開刀房報到
或者更幸福一點的
將所有要轉來醫院開刀的患者一律婉拒轉到內科或者別的醫院的處理廔管的血管中心
只因為心臟外科永遠要等在一大堆主任確定沒有其他的小腫瘤病人要來手術之後才能動用手術房間
然後順利沒有人要搶開刀房搶X光機搶超音波的話
一個病人接著一個病人的靠著自己的兩隻手耐心地做手術
然後等著急診室或者心導管室做不完的困難廔管阻塞的病人一個個地丟來外科
然後發現自己連吃中餐看門診的時間都被延誤了
最後發現
其實我早就習慣每天這樣的開頭與中場休息
只期待可以來得及在老婆倒掉晚餐的剩菜前趕回家囫圇吞棗般地吃下一頓飯
然後等著月底收到一封醫品會的電子郵件告訴你這個月您有幾天遲到門診
要罰扣幾千元...
.................................

還好習慣先在病人填寫手術同意書與相關資料的空檔查看病人的病歷與X光片紀錄
知道病人在半年前在外科通完血管後
才在一個月前又在內科做過氣球擴張手術
比較兩者的廔管攝影發現
病人一個月前的氣球擴張手術明顯發現在上臂人工血管上有個明顯的假性動脈瘤

這樣的動脈瘤
幾乎都是反覆的打針在人工血管上造成人工血管破損很難止血
最後在皮下形成一包搏動的還有腔室的血腫塊或者時間久一點形成一個覆蓋平整假性血管
內皮的囊狀血管瘤
也可以是之前的廔管處理因為使用大口徑的血管攝影鞘管
可能在拔除時壓迫止血不夠確實
也可以形成如此的一個皮下假性動脈瘤

病人還沒帶進房間
我還在思考這樣的動脈瘤怎麼將血塊移除又不會造成事後血管瘤破裂或者感染等問題
有沒有可能不要切開人工血管只使用血栓溶解劑來迅速完成手術
還是我應該積極地打開血管瘤切除血塊後順便將血管瘤上人工血管的破洞修補起來
一兼兩顧?????

等到病人躺在手術台上我仔細檢查血管
咦????
假性動脈瘤不見了
病人的上臂人工廔管上只見到用3M固定著的一個沾血的紗布
紗布下見到一個皮膚糜爛的破孔汨汨地流著黑血
哈
假性動脈瘤不知道甚麼時候破了

我問病人這個紗布是怎麼一回事
病人說  昨晚吃飯完準備洗澡就突然人工廔管大出血
流了一地
趕著到外院的急診室又是壓迫又是輸血搞了一整夜才止血
結果早上趕去原本的洗腎室就被告知
廔管塞掉了
....
我仔細觀察廔管破裂的洞
明顯是一個感染性假性動脈瘤造成皮膚破裂大出血的樣子
我跟家屬與病人說明
這樣的皮膚與人工血管狀況並不適合在這個時候做血栓清除或者動脈瘤切除修補等動作
應該先擺個暫時性的洗腎導管
觀察一兩個禮拜人工血管皮膚破裂的地方是否感染可以控制得住
才來決定下一步怎麼走
我拿出IPAD找出之前外院做的一個感染性假性動脈瘤的病人圖片給家屬看
我相信只要我通完血管不理會這個感染性假性血管瘤
不出三天一定變成這個樣子


家屬跟病人當然都願意一切以安全為最重要的考量
我快手快腳地準備放希克曼管
然後很焦慮地跟開刀房小姐交代
" 快快快  下一個...下一個..."
" 要接看時辰的嗎???應該剛好來得及唷..."
" 急診刀優先, 急診刀優先, 看時辰的叫他們看看要不要找主任做手術才對, 請他們再
翻一翻還有改天可以選..."
天呀, 我還在慶幸沒有傻傻地沒搞清楚就幫有感染性假性動脈瘤的病人通血管
就有一堆麻煩事
呼.......................................