從昨天晚上聚餐就有人宣布會有兩顆腎臟拿來我們醫院移植
害我酒也不敢喝, 早早就告辭回家睡覺
擔心半夜會被叫來醫院作腎血管移植
結果一直到早上開部務會議才從開刀房傳來消息
泌尿科從8點多就一直找我找不到
哈
我的手機又忘在家裡了
不管開會無聊的討論我迅速趕到開刀房
才知道是個小朋友要接受大人捐贈的腎臟
非常小號的左側腸骨動脈差一點嚇壞泌尿科的主治醫師
我刷手上去一看
原來是因為剝除血管時造成動脈攣縮一條原先可能還有四五毫米的血管這下子縮得
只剩下兩三毫米摸起來硬梆梆的幾乎沒有腔室
雖然泌尿科醫師還在冰水盆中整理半夜從東岸緊急送來的腎臟
我還是堅持要刷手上去分離足夠長的血管
按照我的經驗
越是血管直徑相差愈多的兩方血管
越要將接受器官者的血管準備得越充分我指的是要分離得更長更鬆離開所有的沾黏並且要
結紮掉所有的小的分支血管
如此才能在腎臟移植時縫合血管時不會手忙腳亂悔不當初
我將小病人的腸骨動脈分離出大約14-15公分的長度
將內髂骨動脈與外髂骨動脈完全跟後腹腔腰部肌肉筋膜以及薦骨小動脈小靜脈以及筋膜完全
分離到不可思議的又鬆又長
接下來也將腸骨靜脈完全分離乾淨結紮掉骨盆腔的大小分支
泌尿科的總醫師覺得非常奇怪
認為以前不需要分離這麼長的血管為何這次要如此做
我跟她說
等會腎臟拿上來丟到腹腔中您就知道了
果然
一顆大人的腎臟幾乎將泌尿科醫師開的小小傷口完全塞滿
必須將傷口前後拉大各四五公分
我們還必須將腰方肌前面的avascular plane以及骨盆腔底所有可以鬆開的所有空間盡量分離出來
這顆大人的腎臟才勉強可以塞進去
我們甚至無法再塞進一兩條紗布將大腸舊腎臟小腸推開....
我勉強將捐贈者的腎臟往外側腹壁推
才空出一點空間可以仔細整理出腎臟上的動靜脈血管
這個捐贈者的腎臟靜脈有上下兩條
我的策略是將兩條血管修剪成一個超級大的血管袖口然後將他縫在已經被我鬆開的腸骨靜脈上
這讓我想到肺移植裡面的肺靜脈的吻合頗有相同之處
一整個接口幾乎有六七公分長
還好我的前置作業夠紮實仔細
我不需要另外花時間整理血管馬上夾住血管的兩頭
開始縫合
將一個大人的腎靜脈縫上一個小孩子又薄又細的靜脈上真的是溫柔的功夫
泌尿科醫師甚至不敢用力拉線
只能站在旁邊乾瞪眼
我迅速的運針希望可以在三十分鐘內完成兩個接口
我估計靜脈我可以用將近二十分鐘動脈我只要十分出頭
病人的腸骨靜脈的切口即使我已經切開了五公分長還是不夠長
我只好將靜脈切口一路往下劈開一直到外髂骨靜脈
縫合的時間也因為一邊整理最小可接受的腎靜脈袖口的直徑一邊慢慢
劈開小病患的外側腸骨靜脈爭取多一兩公分的長度
希望不要影響他下肢與骨盆腔原先的血流
我預計要留下大約三公分長的growth factor 血管漲大因子
等不及回答泌尿科美麗總醫師的問題我只跟他說您等一下接著看就知道了
他們兩個助手就睜大眼睛看我打結打在血管吻合口的上方三公分的地方不敢置信
總算縫好了花了我十八分鐘
喔有一點久
接著整理出腎動脈
將腎動脈縫在小病患的腸骨動脈上
一樣我只能一路擴大動脈的切口一直到外髂骨動脈才讓兩頭血管直徑勉強match
我迅速的使用小一號的針迅速的縫合血管一樣留下一公分長的血管漲大空間
接著我準備放血管夾了
或者在換肝team 我們習慣有一個負責任的麻醉醫師在旁邊冷靜的處理一切變化
我放開血管夾開始一路迅速的縫合小小的dogear 小出血點
根本忘記理會泌尿科麻醉護士還傻傻的楞在椅子上
無動於衷
只聽到麻醉科的監視器傳來警報聲我就知道病人的血壓往下掉
可惡的是麻姐不敢處理也不管我們的醫囑離開她的位置跑去打電話通知主治醫師快速到場
血壓迅速從100下降到60
唉唷
我還沒有失血超過一百毫升就已經這樣了
怎麼辦.......
我知道血管夾一放開原本在患者腎臟內的器官保存液會大量衝出來
我在腎靜脈接口留下一個dogear 不縫就是要排掉一些腎臟保存液
所以勢必逢完血管會故意流一點血
可是病人的血壓掉顯然是大量的血液積存在這顆已經缺血冷凍了超過六個小時的腎臟
以及一些乳酸還有細胞激素大量回流所致
我請他迅速補充點滴並且補充兩支碳酸氫鈉溶液
血壓總算慢慢回到80..90..100..110了
病人的腎臟從原先有一點黑到後來已經變成粉紅漂亮
奇怪的是怎麼小便沒有排出來?
哈
還是總醫師發現的快
原來台東幫忙取腎的醫師將病人的輸尿管遠端綁住了
我們切除遠端綁住線的輸尿管, 大量金黃色的尿液衝了出來
總算血管成功接合無誤腎臟功能也還算可以了我可以下台了.....
下台之前我翻開我打結的地方給兩位泌尿科的親密助手看
果然血管漲起來
已經緊緊的抵住縫線的末端的結了
剛剛好
沒有造成血管吻合口的縮小狹窄
我相信這樣的腎臟動靜脈吻合跟接合肝動脈肝靜脈一樣
才是正確的方法
尤其在血管已經偏小的小孩身上
這樣的血管漲大空間絕對更為重要只是我無法證實..
等到我再度逛回來泌尿科房間
他們已經接好輸尿管擺好double J
我告訴麻姐我的想法
真的
泌尿科換腎的時候品質要求應該跟換肝換肺一樣
都應該要有麻醉主治醫師在旁邊站崗隨時調整輸液以及決定重要的急救措施
尤其在放開血管夾前後
這個患者我覺得我這個外科醫師太過粗心沒在意忘記要求了
還好病人沒事....
2010年6月30日 星期三
2010年6月28日 星期一
我已經洗腎洗了好幾個月怎麼腳還水腫.....談暫時性洗腎雙腔導管的後遺症
這個病人是個非常合作的糖尿病患者
腎臟功能因為腰椎手術後就一路變差
最後因為高血鉀, 全身水腫及急性肺水腫只好緊急安排洗腎
急診室醫師幫忙在急診急救室安排插管緊急洗腎
這種雙槍硬質的洗腎管可以在急診或者病房簡單消毒鋪單直接注射在任何一側的腹股溝就可以完成
可是這種洗腎管也是時常造成動脈出血甚至造成嚴重腹股溝血腫或者醫源性廔管
打針戳到動脈每個人都會遇到
只要凝血功能正常或者壓迫得當就可以成功止血過關
有的人可以生成一個超級大的血腫塊非得緊急開刀進去縫合受傷的血管以及清除血塊才可以過關
有的人則產生一個奇怪的狀況
就是導管穿透動脈又鑽到靜脈內而且還可以正常洗腎
等到拔掉管子之後
這個動靜脈之間的通道就變成一個後天性醫源性的動靜脈廔管
這個患者在急診室裝了暫時性的導管也洗了幾次腎
出院後在我們門診做了洗腎廔管也成功的改成這個新做好的永久性廔管正常洗腎
病人全身水腫迅速消腫
可是當初作暫時性洗腎導管的那一隻腳卻一直無法消腫
內科醫師懷疑是深層靜脈栓塞轉來外科
可是在門診發現病人的水腫以大腿最嚴重
整個腳背腳踝卻水腫不太厲害
跟深層靜脈栓塞表現不太一樣
我問清楚病人之前插管的狀況
跟門診小姐要了聽診器一聽
馬上聽到非常大聲的震顫音
果然是個後天性動靜脈廔管的病例
我安排了血管超音波確定診斷
真的在超音波上找到一個動脈與靜脈相通的小開口
量了一下靜脈的血流速又是高得嚇人
所以確定在門診診間聽到的血管雜音不是動脈狹窄所造成的
我儘速的幫忙病人安排血管的修補
手術後一個禮拜回來
全部的水腫已經完全不見
哈
這樣單側肢體水腫的原因如果不是因為病人曾經插過洗腎導管
還不太容易診斷出來唷
腎臟功能因為腰椎手術後就一路變差
最後因為高血鉀, 全身水腫及急性肺水腫只好緊急安排洗腎
急診室醫師幫忙在急診急救室安排插管緊急洗腎
這種雙槍硬質的洗腎管可以在急診或者病房簡單消毒鋪單直接注射在任何一側的腹股溝就可以完成
可是這種洗腎管也是時常造成動脈出血甚至造成嚴重腹股溝血腫或者醫源性廔管
打針戳到動脈每個人都會遇到
只要凝血功能正常或者壓迫得當就可以成功止血過關
有的人可以生成一個超級大的血腫塊非得緊急開刀進去縫合受傷的血管以及清除血塊才可以過關
有的人則產生一個奇怪的狀況
就是導管穿透動脈又鑽到靜脈內而且還可以正常洗腎
等到拔掉管子之後
這個動靜脈之間的通道就變成一個後天性醫源性的動靜脈廔管
這個患者在急診室裝了暫時性的導管也洗了幾次腎
出院後在我們門診做了洗腎廔管也成功的改成這個新做好的永久性廔管正常洗腎
病人全身水腫迅速消腫
可是當初作暫時性洗腎導管的那一隻腳卻一直無法消腫
內科醫師懷疑是深層靜脈栓塞轉來外科
可是在門診發現病人的水腫以大腿最嚴重
整個腳背腳踝卻水腫不太厲害
跟深層靜脈栓塞表現不太一樣
我問清楚病人之前插管的狀況
跟門診小姐要了聽診器一聽
馬上聽到非常大聲的震顫音
果然是個後天性動靜脈廔管的病例
我安排了血管超音波確定診斷
真的在超音波上找到一個動脈與靜脈相通的小開口
量了一下靜脈的血流速又是高得嚇人
所以確定在門診診間聽到的血管雜音不是動脈狹窄所造成的
我儘速的幫忙病人安排血管的修補
手術後一個禮拜回來
全部的水腫已經完全不見
哈
這樣單側肢體水腫的原因如果不是因為病人曾經插過洗腎導管
還不太容易診斷出來唷
共識營二...
第二天的共識營一大早就展開了
遲到的我只能坐在最前面
一開始是昨天各組對於醫院要求的回應以及希望有的幫助
再來是抗煞院士對於公衛系統由烏腳病到美國對於飲水含砷量至B肝疫苗子宮頸炎疫苗的研究
讓我們稍窺一下真正的國際知名大師都在做些什麼
再來就是瘋狂的各個醫院大頭們對於各個體系未來的規劃
明顯的瞭解以後我們的動向與十年計畫
董事長最後講評
也請了前台大李院長講解兩年來對中國體系的心得與建言
最後由老董不急不徐非常親切感性的宣達他的計畫以及他對於員工發展與照顧的宣示
稍微拖了一點時間
大家發便當吃飯順便討論各科的特色未來規劃與建言
外科組很小氣的一直討論著薪水提成以及大餅小餅的問題
看得跑來外科組一起討論的院長緊急煞住大家無止境的抱怨
其實我只也想對提成問題說幾句話
醫院可以容忍一個紅牌醫師業績拔尖的服務型醫師領多少薪水一個月
醫院可以解釋一個月開150台刀的醫師一個月可以領多少提成才合理
醫院怎麼有臉讓薪水計算猶如黑洞神秘複雜的狀態下還批評外科醫師做太少業績
醫院如何叫醫師像sales 般拼命鼓勵自費卻捨不得讓醫師額外提成
一個月有自費收入三五百萬元的醫師醫院怎麼看待他的該有薪資
可是我很快就發現
今天的討論是宣示醫院的政策搶食一切可以拿到手的income
包括政府獎勵, 教育部預算, 國科會中研院經費, 民間捐贈, 校友相挺....
健保收入根本只是其中一小塊
這一季做得少, 拼命責備醫師失去主顧失去名氣不認真門診開刀急診會診
可是等到錢不夠用的時候又是另一個嘴臉了
我心裡勸著自己.......
主治醫師就是做好服務教學研究不要出事配合政策不要找麻煩
今天不是重點在解決主治醫師的問題
而是解決醫院學校的問題
賺錢厲害的就會自己找機會賺錢去
他們鼓勵發明
老董說他會非常高興地找錢贊助您開發有潛力的生技產品去....
臨床醫師... 哈哈哈
只有病人才會學會並且真心願意在意他自己的" 醫師 " .........................
所以我選擇沈默
一整個會大多數人顯得沈默
大家知道趁一些時間大家聚在一起抱怨一下抒發一下而已
到了下午繳卷的時間
冗長的各組報告
快要悶壞吃飽喝族的一群
不管內科主任在台上報告的多麼四平八穩面面俱到
大多數人還是閉眼休息
我像好奇的小孩一樣盯著隔壁的一位學院教授伯伯
很奇怪他可以在厚重眼鏡下一動不動的打著盹低調到不行...
我繼續觀察著我看得到的幾排的大官們.....
哈
哈哈
哈哈哈.....
撐著撐著
到底還是輪到老董講話有分量大家都坐得挺一些眼神放出亮光擺出認真思考未來的嚴肅樣
我都快笑道岔氣了
老董再謙讓李大師出來講一下他走遍大陸大學到處與全世界頂尖大學校長開會的經驗
一直半蜷臥著打著舒服地打瞌睡就像身懷不世神功的他
竟然很快地抓住這次的共識營重點
很委婉的告訴大家
世界一流大學老美說大陸大學恐怕20年都達不到
啊我們....有夢最美啦!
老董非常鎮定地接下這個低氣壓風向球
講了第一句話竟然非常搞笑
嗯, 終於快結束了, 人變得多很多了....
老董講了一些人用功研究做事的故事藉機小小點了一下名
果然....
不管如何
或許嫌兩天的討論重複性太高刻意要沖淡這兩天辛苦包裝的共識理念與目的
老董一項一項的幫忙解決大多數人的疑問不滿小到下雨時交通車要班次多一點
Orz...
反正對醫療體系好都不算離題啦
真是搞不清楚狀況
這是那個單位提出來的.....
總算結束冗長的共識營
我從排斥到後來興趣盎然的積極參與了兩天的課程討論
真正知道了體系的未來規劃
哈
非常值得....
只是我覺得有時候醫院學校在老董的要求下一起來開會有時讓人搞不清楚這是跟哪一邊的人講
對著一大堆學院的老師要求醫院的表現就是一個怪
對著一大堆服務型的臨床醫師講論文幾篇幾篇也是非常彆扭
沒關係我沒被弄亂
我只希望過幾年不要老到一吃完飯就打瞌睡還被隔壁的年輕仔偷笑...........
遲到的我只能坐在最前面
一開始是昨天各組對於醫院要求的回應以及希望有的幫助
再來是抗煞院士對於公衛系統由烏腳病到美國對於飲水含砷量至B肝疫苗子宮頸炎疫苗的研究
讓我們稍窺一下真正的國際知名大師都在做些什麼
再來就是瘋狂的各個醫院大頭們對於各個體系未來的規劃
明顯的瞭解以後我們的動向與十年計畫
董事長最後講評
也請了前台大李院長講解兩年來對中國體系的心得與建言
最後由老董不急不徐非常親切感性的宣達他的計畫以及他對於員工發展與照顧的宣示
稍微拖了一點時間
大家發便當吃飯順便討論各科的特色未來規劃與建言
外科組很小氣的一直討論著薪水提成以及大餅小餅的問題
看得跑來外科組一起討論的院長緊急煞住大家無止境的抱怨
其實我只也想對提成問題說幾句話
醫院可以容忍一個紅牌醫師業績拔尖的服務型醫師領多少薪水一個月
醫院可以解釋一個月開150台刀的醫師一個月可以領多少提成才合理
醫院怎麼有臉讓薪水計算猶如黑洞神秘複雜的狀態下還批評外科醫師做太少業績
醫院如何叫醫師像sales 般拼命鼓勵自費卻捨不得讓醫師額外提成
一個月有自費收入三五百萬元的醫師醫院怎麼看待他的該有薪資
可是我很快就發現
今天的討論是宣示醫院的政策搶食一切可以拿到手的income
包括政府獎勵, 教育部預算, 國科會中研院經費, 民間捐贈, 校友相挺....
健保收入根本只是其中一小塊
這一季做得少, 拼命責備醫師失去主顧失去名氣不認真門診開刀急診會診
可是等到錢不夠用的時候又是另一個嘴臉了
我心裡勸著自己.......
主治醫師就是做好服務教學研究不要出事配合政策不要找麻煩
今天不是重點在解決主治醫師的問題
而是解決醫院學校的問題
賺錢厲害的就會自己找機會賺錢去
他們鼓勵發明
老董說他會非常高興地找錢贊助您開發有潛力的生技產品去....
臨床醫師... 哈哈哈
只有病人才會學會並且真心願意在意他自己的" 醫師 " .........................
所以我選擇沈默
一整個會大多數人顯得沈默
大家知道趁一些時間大家聚在一起抱怨一下抒發一下而已
到了下午繳卷的時間
冗長的各組報告
快要悶壞吃飽喝族的一群
不管內科主任在台上報告的多麼四平八穩面面俱到
大多數人還是閉眼休息
我像好奇的小孩一樣盯著隔壁的一位學院教授伯伯
很奇怪他可以在厚重眼鏡下一動不動的打著盹低調到不行...
我繼續觀察著我看得到的幾排的大官們.....
哈
哈哈
哈哈哈.....
撐著撐著
到底還是輪到老董講話有分量大家都坐得挺一些眼神放出亮光擺出認真思考未來的嚴肅樣
我都快笑道岔氣了
老董再謙讓李大師出來講一下他走遍大陸大學到處與全世界頂尖大學校長開會的經驗
一直半蜷臥著打著舒服地打瞌睡就像身懷不世神功的他
竟然很快地抓住這次的共識營重點
很委婉的告訴大家
世界一流大學老美說大陸大學恐怕20年都達不到
啊我們....有夢最美啦!
老董非常鎮定地接下這個低氣壓風向球
講了第一句話竟然非常搞笑
嗯, 終於快結束了, 人變得多很多了....
老董講了一些人用功研究做事的故事藉機小小點了一下名
果然....
不管如何
或許嫌兩天的討論重複性太高刻意要沖淡這兩天辛苦包裝的共識理念與目的
老董一項一項的幫忙解決大多數人的疑問不滿小到下雨時交通車要班次多一點
Orz...
反正對醫療體系好都不算離題啦
真是搞不清楚狀況
這是那個單位提出來的.....
總算結束冗長的共識營
我從排斥到後來興趣盎然的積極參與了兩天的課程討論
真正知道了體系的未來規劃
哈
非常值得....
只是我覺得有時候醫院學校在老董的要求下一起來開會有時讓人搞不清楚這是跟哪一邊的人講
對著一大堆學院的老師要求醫院的表現就是一個怪
對著一大堆服務型的臨床醫師講論文幾篇幾篇也是非常彆扭
沒關係我沒被弄亂
我只希望過幾年不要老到一吃完飯就打瞌睡還被隔壁的年輕仔偷笑...........
2010年6月26日 星期六
共識營 ( 一 )
醫院每年都會舉辦高階主管的共識營
我們只能在院刊上稍窺其勝
今年我們不老不少幾個主治醫師也被邀請參加
偏偏選在我沒值班
好不容易可以回老家看阿母的假日
唉...
穿著一身粉紅條紋灰底POLO 杉
我想辦公室小姐太小看我的size了
肚子的肥油高高的鼓出來真是說不出的難看
我等著最後一班幾乎遲到的電梯上了國際會議廳
才知道人山人海比任何一次外賓全院演講還要多人
老董的魅力果然不凡
沒幾個人敢不請假沒到的
一整個下午有好幾個演講題目要趕
進度嚴重落後
尤其今天最重要的台大楊泮池院士的key speech 更是令人不敢小看
從肺癌談personailized medicine的進展
真正發現未來的癌症治療將會遠遠超過evidence based 的範圍
從genome 的 sequencing
一直找到漢人肺腺癌基因的變異與西方大不同
我好奇的不是這個治療本身的快速進展
我記得的是以前跟楊教授在外科加護病房一個個病人查房一個個病人調整呼吸器誠懇自信
得呼吸器大師
變成肺癌基因治療標靶治療的國際權威
我真的是離開頂尖醫療太遠也太久了
我想著醫院安排楊院士來演講的目的
看著老董殷切欣慰的眼光看著內科夏醫師勇敢的發問
我突然想到以前在中國服務的大腸直腸科陳主任踏入樹突細胞以及致癌基因研究後
不願意在本校繼續擔任終身職的副教授選擇北上跟隨中央院士研究的瘋狂行徑
.....
非常沈重的聽完今天所謂TOP DOWN 的演講
更像是醫院的決心宣示
大家煞有介事的分成三四個小組帶開討論如何配合醫院決心以及經營方向的建議與要求
大家一個個被點名起來講講科內的問題以及研究計畫的障礙
我被叫起來發表看法只想到兩個小小意見
就是role model 以及environment
這兩個字幾乎涵蓋了許多主任醫師零散提出來的觀念
要人才要研究小組要team work要獎勵要支持
其實我只是覺得踏實一點
我們要一直不斷的邀請醫院內外寫出一篇篇論文的成功經驗
的同事學長學弟們分享經驗真心的交換投稿心得以及重要概念的發想與成形
集合全科全部全醫院人力資源無私的共同的修改鼓勵
從小論文開始到後來製造一大群可以生出一篇篇精彩可期
可以用來升等的臨床研究論文
可惜沒有聽到醫院將這個措施執行得最完全的外傷科的成功經驗...
唉...
大失所望!
我們只能在院刊上稍窺其勝
今年我們不老不少幾個主治醫師也被邀請參加
偏偏選在我沒值班
好不容易可以回老家看阿母的假日
唉...
穿著一身粉紅條紋灰底POLO 杉
我想辦公室小姐太小看我的size了
肚子的肥油高高的鼓出來真是說不出的難看
我等著最後一班幾乎遲到的電梯上了國際會議廳
才知道人山人海比任何一次外賓全院演講還要多人
老董的魅力果然不凡
沒幾個人敢不請假沒到的
一整個下午有好幾個演講題目要趕
進度嚴重落後
尤其今天最重要的台大楊泮池院士的key speech 更是令人不敢小看
從肺癌談personailized medicine的進展
真正發現未來的癌症治療將會遠遠超過evidence based 的範圍
從genome 的 sequencing
一直找到漢人肺腺癌基因的變異與西方大不同
我好奇的不是這個治療本身的快速進展
我記得的是以前跟楊教授在外科加護病房一個個病人查房一個個病人調整呼吸器誠懇自信
得呼吸器大師
變成肺癌基因治療標靶治療的國際權威
我真的是離開頂尖醫療太遠也太久了
我想著醫院安排楊院士來演講的目的
看著老董殷切欣慰的眼光看著內科夏醫師勇敢的發問
我突然想到以前在中國服務的大腸直腸科陳主任踏入樹突細胞以及致癌基因研究後
不願意在本校繼續擔任終身職的副教授選擇北上跟隨中央院士研究的瘋狂行徑
.....
非常沈重的聽完今天所謂TOP DOWN 的演講
更像是醫院的決心宣示
大家煞有介事的分成三四個小組帶開討論如何配合醫院決心以及經營方向的建議與要求
大家一個個被點名起來講講科內的問題以及研究計畫的障礙
我被叫起來發表看法只想到兩個小小意見
就是role model 以及environment
這兩個字幾乎涵蓋了許多主任醫師零散提出來的觀念
要人才要研究小組要team work要獎勵要支持
其實我只是覺得踏實一點
我們要一直不斷的邀請醫院內外寫出一篇篇論文的成功經驗
的同事學長學弟們分享經驗真心的交換投稿心得以及重要概念的發想與成形
集合全科全部全醫院人力資源無私的共同的修改鼓勵
從小論文開始到後來製造一大群可以生出一篇篇精彩可期
可以用來升等的臨床研究論文
可惜沒有聽到醫院將這個措施執行得最完全的外傷科的成功經驗...
唉...
大失所望!
年紀最輕的主動脈剝離17歲...
看到病人俊俏的臉我有些臉紅
真的沒看過這種酷似韓星的奶油小生
他才十七歲
因為太高指頭太長還抱怨胸背無法忍受的疼痛
照了一張胸部X光片
心臟也沒大縱隔腔也沒大
急診醫師在急診室用超音波看了一下腹部主動脈馬上發現腹主動脈有主動脈剝離的現象
立刻安排了主動脈電腦斷層檢查果然抓到是個急性主動脈剝離的病人
我回電急診室不敢相信病人的年紀
雖然這種類似麻煩氏症候群 (Marfan syndrome ) 的病人
終其一生有三分之一的人會產生主動脈剝離
可是這麼年輕令人訝異
我迅速的將病人轉送到舊大樓馬上開始手術
打開胸骨馬上看到年輕人漂亮的心臟
沒有一絲的肥油贅肉
可是主動脈卻因為剝離薄得可以看到裡面滾動旋轉的血液
心包膜有輕微積血
可是主動脈還沒爆裂
我想病人下行主動脈與主動脈弓變成慢性主動脈剝離慢慢變成主動脈瘤的機會太大了
我打算大作一場
將病人澎大的主動脈根部sinus of Valsalva以機器瓣膜換掉
做一個班氏手術 Bentall's operation
雖然我一度想要做David procedure 可是考慮到病人一輩子的幸福以及他父母親殷切的眼神
我不敢在急診刀使用這個不太有把握的手術方法
至於主動脈弓則做一個全主動脈弓置換手術
結果一個年紀最輕的患者
我考慮到病人日後主動脈再出問題的可能
我做了一個最大的手術
班氏手術加全主動脈脈置換
真是瘋狂
病人術後恢復超快
在加護病房看著八卦雜誌不像是一個心臟手術患者
很快的就出院了
年輕真的本錢非常夠哩
我在門診再看到他
不敢相信他的高大俊俏
他問我一個問題
為什麼急診室的醫師要拿數位相機照他的腳指頭以及手指頭
我原本想開玩笑的跟他說是他長的太帥
指頭太長太漂亮
大家要留個紀念
怕他信以為真
趕緊跟他說我們懷疑他是麻煩氏症候群的患者
所以留下診斷的證據...
我在門診詳細的跟他說明麻煩氏症候群的風險以及基因變異
希望他未來的十年二十年
我還可以繼續幫他追蹤處理主動脈的問題一直沒事...
真的沒看過這種酷似韓星的奶油小生
他才十七歲
因為太高指頭太長還抱怨胸背無法忍受的疼痛
照了一張胸部X光片
心臟也沒大縱隔腔也沒大
急診醫師在急診室用超音波看了一下腹部主動脈馬上發現腹主動脈有主動脈剝離的現象
立刻安排了主動脈電腦斷層檢查果然抓到是個急性主動脈剝離的病人
我回電急診室不敢相信病人的年紀
雖然這種類似麻煩氏症候群 (Marfan syndrome ) 的病人
終其一生有三分之一的人會產生主動脈剝離
可是這麼年輕令人訝異
我迅速的將病人轉送到舊大樓馬上開始手術
打開胸骨馬上看到年輕人漂亮的心臟
沒有一絲的肥油贅肉
可是主動脈卻因為剝離薄得可以看到裡面滾動旋轉的血液
心包膜有輕微積血
可是主動脈還沒爆裂
我想病人下行主動脈與主動脈弓變成慢性主動脈剝離慢慢變成主動脈瘤的機會太大了
我打算大作一場
將病人澎大的主動脈根部sinus of Valsalva以機器瓣膜換掉
做一個班氏手術 Bentall's operation
雖然我一度想要做David procedure 可是考慮到病人一輩子的幸福以及他父母親殷切的眼神
我不敢在急診刀使用這個不太有把握的手術方法
至於主動脈弓則做一個全主動脈弓置換手術
結果一個年紀最輕的患者
我考慮到病人日後主動脈再出問題的可能
我做了一個最大的手術
班氏手術加全主動脈脈置換
真是瘋狂
病人術後恢復超快
在加護病房看著八卦雜誌不像是一個心臟手術患者
很快的就出院了
年輕真的本錢非常夠哩
我在門診再看到他
不敢相信他的高大俊俏
他問我一個問題
為什麼急診室的醫師要拿數位相機照他的腳指頭以及手指頭
我原本想開玩笑的跟他說是他長的太帥
指頭太長太漂亮
大家要留個紀念
怕他信以為真
趕緊跟他說我們懷疑他是麻煩氏症候群的患者
所以留下診斷的證據...
我在門診詳細的跟他說明麻煩氏症候群的風險以及基因變異
希望他未來的十年二十年
我還可以繼續幫他追蹤處理主動脈的問題一直沒事...
2010年6月25日 星期五
彈繃還是彈紗????. 這是一篇隱藏文章。
已經停了好久的周邊動脈患者合併有嚴重下肢慢性傷口癒合不良的病人
最近又開始來門診報到
許多這類患者都是又老又病
年紀動輒80歲甚至90歲
我對於年紀很大又有嚴重周邊動脈阻塞可能還有曾經中風呼吸困難心臟問題的病人
只要看到病人的血管攝影膝蓋下動脈完全慢性阻塞的患者
我就不再建議病人做血管的重建
包括動脈整形動脈支架或者開更大的手術拿病人自己身上的血管來做動脈繞道
病人的傷口我會按照病人下肢的側枝循環是否健全病人的腳摸起來是否溫熱病人的心臟
功能是否健全
決定是否可以只要做一些擴創將死皮腐肉刮除就可以慢慢的涵養傷口讓肉芽生出來就可以
轉給整形外科做補皮手術
我使用這樣的標準成功將一些病人原本已經被宣判要截肢的腳給治療好了
即使好了的腳可能只剩下半截或者連著一兩根腳趾頭
沒有什麼實際的功能
病人及家屬倒是很滿意可以保留病人最大的可用肢體不用截肢
很奇怪的是
心臟內科醫師對於周邊血管阻塞愈來愈有興趣也越通越好
許多原本我以為無法讓病人的下肢循環更好的病例
在他們努力不輕易放棄以及愈來愈多的經驗累積之下
許多下肢動脈塞得一塌糊塗的病人
很少無法順利處理好的
所以目前的病人
多半直接從骨科感染科糖尿病科整型科直接轉到心臟內科處理
我可以樂得輕鬆
不需要時常評估患者是否必須做周邊動脈繞道手術
只需要接受內科已經宣布無法通成功血管的病人或者以前患者介紹或者長官拜託的病人
最近兩個患者
都是超過八十歲
腳指頭以及腳後跟分別都有嚴重壞疽腐爛發臭的病人
不用說兩個人都是長期糖尿病而且動脈都是塞得一塌糊塗
幾乎無法做血管整型甚至做動脈繞道手術
所幸兩個病人的腳倒是溫暖粉紅
證明有足夠的微血管循環血液供應到腳指頭
我猜測病人可以輕易的接受擴創手術幾次使用特殊敷料或者VAC就會好轉
不需處理血管
結果兩個患者擴創回到病房
我才發現病人的腳因為開刀房住院醫師擔心擴創後的傷口滲血
努力的彈上彈性繃帶幫助壓迫止血
殊不知這類的病人因為腳的循環主要靠的是低壓的微血管以及末稍小動脈擴張才勉強
維持原本腳的溫暖血色
使用稍微有一點緊的繃帶馬上讓病人的患肢呈現黑紫色一片
甚至出現血泡
我趕緊打開病人的彈性繃帶
慶幸早一點打開繃帶沒等到病人的末稍皮膚壞死才發覺
病人的腳立刻恢復原先的血色
總算解除一個小小危機
等到傷口處理好
我趕緊找來負責護士以及護理長
希望他們可以學會發現這個問題並且學會立即打開繃帶並通知主治醫師
我也趕緊聯絡我們幫忙包紮的住院醫師
希望他要特別注意這類的患者
最好擴創手術時所以的出血點都要止血得非常乾淨
不可靠著繃帶壓迫來止血
我也規定我們這類周邊動脈阻塞的患者
不可以使用彈性繃帶
只可以使用彈性紗布或者透氣膠帶固定紗布
真是嚇死我了....
最近又開始來門診報到
許多這類患者都是又老又病
年紀動輒80歲甚至90歲
我對於年紀很大又有嚴重周邊動脈阻塞可能還有曾經中風呼吸困難心臟問題的病人
只要看到病人的血管攝影膝蓋下動脈完全慢性阻塞的患者
我就不再建議病人做血管的重建
包括動脈整形動脈支架或者開更大的手術拿病人自己身上的血管來做動脈繞道
病人的傷口我會按照病人下肢的側枝循環是否健全病人的腳摸起來是否溫熱病人的心臟
功能是否健全
決定是否可以只要做一些擴創將死皮腐肉刮除就可以慢慢的涵養傷口讓肉芽生出來就可以
轉給整形外科做補皮手術
我使用這樣的標準成功將一些病人原本已經被宣判要截肢的腳給治療好了
即使好了的腳可能只剩下半截或者連著一兩根腳趾頭
沒有什麼實際的功能
病人及家屬倒是很滿意可以保留病人最大的可用肢體不用截肢
很奇怪的是
心臟內科醫師對於周邊血管阻塞愈來愈有興趣也越通越好
許多原本我以為無法讓病人的下肢循環更好的病例
在他們努力不輕易放棄以及愈來愈多的經驗累積之下
許多下肢動脈塞得一塌糊塗的病人
很少無法順利處理好的
所以目前的病人
多半直接從骨科感染科糖尿病科整型科直接轉到心臟內科處理
我可以樂得輕鬆
不需要時常評估患者是否必須做周邊動脈繞道手術
只需要接受內科已經宣布無法通成功血管的病人或者以前患者介紹或者長官拜託的病人
最近兩個患者
都是超過八十歲
腳指頭以及腳後跟分別都有嚴重壞疽腐爛發臭的病人
不用說兩個人都是長期糖尿病而且動脈都是塞得一塌糊塗
幾乎無法做血管整型甚至做動脈繞道手術
所幸兩個病人的腳倒是溫暖粉紅
證明有足夠的微血管循環血液供應到腳指頭
我猜測病人可以輕易的接受擴創手術幾次使用特殊敷料或者VAC就會好轉
不需處理血管
結果兩個患者擴創回到病房
我才發現病人的腳因為開刀房住院醫師擔心擴創後的傷口滲血
努力的彈上彈性繃帶幫助壓迫止血
殊不知這類的病人因為腳的循環主要靠的是低壓的微血管以及末稍小動脈擴張才勉強
維持原本腳的溫暖血色
使用稍微有一點緊的繃帶馬上讓病人的患肢呈現黑紫色一片
甚至出現血泡
我趕緊打開病人的彈性繃帶
慶幸早一點打開繃帶沒等到病人的末稍皮膚壞死才發覺
病人的腳立刻恢復原先的血色
總算解除一個小小危機
等到傷口處理好
我趕緊找來負責護士以及護理長
希望他們可以學會發現這個問題並且學會立即打開繃帶並通知主治醫師
我也趕緊聯絡我們幫忙包紮的住院醫師
希望他要特別注意這類的患者
最好擴創手術時所以的出血點都要止血得非常乾淨
不可靠著繃帶壓迫來止血
我也規定我們這類周邊動脈阻塞的患者
不可以使用彈性繃帶
只可以使用彈性紗布或者透氣膠帶固定紗布
真是嚇死我了....
2010年6月24日 星期四
後腹腔血腫造成急性腎衰竭.... 紀錄腹主動脈破裂手術後的後遺症: 無尿急性腎衰竭
近做了一個外傷的病例
有很嚴重的後腹腔血腫輕度休克可是血壓從外院一直到救護車上一直維持的很不錯
轉院來我們發現病人的肚子非常鼓漲堅硬
趕緊測量了一下病人的腹內壓力
腹內壓高達60cmH2O
我們一方面立即安排開刀止血
也跟家屬講手術後的肚子的大傷口將只會用塑膠袋暫時封閉起來
希望可以有效降低腹腔壓迫症候群abdominal compartment syndrome
看看有沒有機會拯救病人的腎臟功能
我們迅速的做好主動脈的支架修補
也將腹腔打開清除腹腔內的血水與血塊
後腹腔則因為擔心出血的血管還未完全止血暫時不將他打開減壓
我們選擇鬆鬆地縫上一個大塑膠袋
希望腹腔腫脹的壓力不會因為腹壁筋膜的限制無限上綱
然後希望一兩天後後腹腔確定已經沒有出血的跡象才進去開刀房拿掉後腹腔的血塊
手術後病人的血紅素總算可以恢復正常
不再繼續快速的往下掉
可是手術中原本還有20-30毫升的尿液則在加護病房完全熄火
幾乎沒有一滴尿液出來
腹腔內壓力測量起來還是高達50公分水柱高
證明單單將腹壁打開不關還是無法有效的宣洩腹內壓
我們使用了各種讓病人小便的方法
包括尿管沖洗更換
包括將中央靜脈壓提升到24-26mmHg
包括強力施打大量利尿劑都沒有效果
我等不及做完腹部電腦斷層掃瞄確定後腹腔沒有再度大量滲血
就決定將病人送進開刀房清除後腹腔血腫塊
一打開後腹腔
整整3500毫升的血水血塊被我們一個手掌一個手掌的瓢出來
恐怖的是原先的黑色血塊變成黑色血水然後變成夾雜著鮮紅色的出血
證明大血管外傷後的後腹腔即使在有效的主動脈支架後還是有些滲血
我們學習外傷科使用外科大紗布塊大量的填塞到原先已經漲成非常巨大空間的後腹腔中
希望可以在一兩天或者兩三天後漸漸止血
然後再將傷口關起來
手術中的小便從原本一個晚上不到100毫升在我們清除完血塊後
馬上尿袋出現紅色的出血般的尿液
再過了幾個小時小便已經幾乎正常顏色以每小時超過一百毫升的速度狂出了
竟然莫名其妙的解決了病人的急性腎臟衰竭
病人穩定後的幾天我找了外傷科有大法師稱號寰宇無敵一樣有點跛腳的加護病房主任
House Wu MD討論
希望知道這種後腹腔血腫造成的急性腎衰竭在腎臟撕裂傷與骨盆腔骨折的病人身上是否也很常見
我也google 了這類論文
意外的聽到這個新名詞
( intra) pelvic compartment
指的是光是後腹腔血腫壓迫輸尿管就會有類似的症狀
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9840788
只可惜我們當初沒有按照thinking process 先照病人的腎臟以及膀胱的超音波
排除腎臟後腎衰竭的原因
不然我們幾乎就可以證實這樣的病人
多少有點輸尿管外在壓迫阻塞的因素在裡頭
而不是一味當成缺血性腎性衰竭處理
我思考如果在第一次處理的時候
發現有這種後腎性腎衰竭的因素在裡頭
我是否應該義無反顧的先用主動脈氣球塞住腹主動脈打開後腹腔清除血塊
同時找到腹主動脈的破洞
縫補腹主動脈
然後拼命的輸血補充後腹腔恐怖的滲血
而不能向這樣使用腹主動脈支架輕鬆解決腹主動脈外傷的問題了....
傷腦筋!
有很嚴重的後腹腔血腫輕度休克可是血壓從外院一直到救護車上一直維持的很不錯
轉院來我們發現病人的肚子非常鼓漲堅硬
趕緊測量了一下病人的腹內壓力
腹內壓高達60cmH2O
我們一方面立即安排開刀止血
也跟家屬講手術後的肚子的大傷口將只會用塑膠袋暫時封閉起來
希望可以有效降低腹腔壓迫症候群abdominal compartment syndrome
看看有沒有機會拯救病人的腎臟功能
我們迅速的做好主動脈的支架修補
也將腹腔打開清除腹腔內的血水與血塊
後腹腔則因為擔心出血的血管還未完全止血暫時不將他打開減壓
我們選擇鬆鬆地縫上一個大塑膠袋
希望腹腔腫脹的壓力不會因為腹壁筋膜的限制無限上綱
然後希望一兩天後後腹腔確定已經沒有出血的跡象才進去開刀房拿掉後腹腔的血塊
手術後病人的血紅素總算可以恢復正常
不再繼續快速的往下掉
可是手術中原本還有20-30毫升的尿液則在加護病房完全熄火
幾乎沒有一滴尿液出來
腹腔內壓力測量起來還是高達50公分水柱高
證明單單將腹壁打開不關還是無法有效的宣洩腹內壓
我們使用了各種讓病人小便的方法
包括尿管沖洗更換
包括將中央靜脈壓提升到24-26mmHg
包括強力施打大量利尿劑都沒有效果
我等不及做完腹部電腦斷層掃瞄確定後腹腔沒有再度大量滲血
就決定將病人送進開刀房清除後腹腔血腫塊
一打開後腹腔
整整3500毫升的血水血塊被我們一個手掌一個手掌的瓢出來
恐怖的是原先的黑色血塊變成黑色血水然後變成夾雜著鮮紅色的出血
證明大血管外傷後的後腹腔即使在有效的主動脈支架後還是有些滲血
我們學習外傷科使用外科大紗布塊大量的填塞到原先已經漲成非常巨大空間的後腹腔中
希望可以在一兩天或者兩三天後漸漸止血
然後再將傷口關起來
手術中的小便從原本一個晚上不到100毫升在我們清除完血塊後
馬上尿袋出現紅色的出血般的尿液
再過了幾個小時小便已經幾乎正常顏色以每小時超過一百毫升的速度狂出了
竟然莫名其妙的解決了病人的急性腎臟衰竭
病人穩定後的幾天我找了外傷科有大法師稱號寰宇無敵一樣有點跛腳的加護病房主任
House Wu MD討論
希望知道這種後腹腔血腫造成的急性腎衰竭在腎臟撕裂傷與骨盆腔骨折的病人身上是否也很常見
我也google 了這類論文
意外的聽到這個新名詞
( intra) pelvic compartment
指的是光是後腹腔血腫壓迫輸尿管就會有類似的症狀
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9840788
只可惜我們當初沒有按照thinking process 先照病人的腎臟以及膀胱的超音波
排除腎臟後腎衰竭的原因
不然我們幾乎就可以證實這樣的病人
多少有點輸尿管外在壓迫阻塞的因素在裡頭
而不是一味當成缺血性腎性衰竭處理
我思考如果在第一次處理的時候
發現有這種後腎性腎衰竭的因素在裡頭
我是否應該義無反顧的先用主動脈氣球塞住腹主動脈打開後腹腔清除血塊
同時找到腹主動脈的破洞
縫補腹主動脈
然後拼命的輸血補充後腹腔恐怖的滲血
而不能向這樣使用腹主動脈支架輕鬆解決腹主動脈外傷的問題了....
傷腦筋!
2010年6月21日 星期一
盡量避免主動脈支架的併發症之一...
我從靜脈曲張的各種手術方法裡學到一個道理
就是許多沒有正式研究一項新式手術的醫師往往在廠商的教導下就敢貿然的在病人身上手術
可能會造成嚴重的問題
所以當我還沒研究好一個新式手術的優缺點之前
我對於廠商天花亂墜的說法往往持著保守的態度
在我還沒有足夠搜尋資料研讀資料慢慢見習成長之前
我都不認為他們的作法或者說法一定是對的...
像這個外院做完主動脈支架手術因為虛弱吃不下莫名其妙貧血懷疑上消化道潰瘍的病人
住院期間做了一個電腦斷層攝影追蹤
赫然發現主動脈支架的末梢的主動脈破了一個洞看起來不像是復發性主動脈剝離的樣子
家屬在內科醫師的解釋下很不能諒解
以為這是之前外科醫師捅出來的簍子
其實我沒有之前患者使用主動脈支架的資料與手術前的主動脈直徑的數據
我無法確定這是否是書上提到的oversizing 造成的晚期併發症
一般主動脈支架建議利用主動脈支架的記憶nitinol 金屬或者不銹鋼金屬
固定一個size
一般建議這個size 的選擇要比原本病人的主動脈直徑大一點可是又不可以大太多
國內技術人員沒有透露大太多會怎麼樣
我可以想像
如果我們挑選直徑太大的主動脈支架用在原本主動脈直徑不大的病人身上
那麼是否會因為這個金屬過大的外擴壓力磨損了病人的主動脈壁造成這個問題
我們應該深刻注意
所以這幾天我查了許多正要上市的新型主動脈支架
他們使用的inclusion criteria 便註明主動脈支架直徑的選擇應該超出病人主動脈直徑的
10-20% 不可超出太多
這也就意味著
如果病人的主動脈太小
可能有些公司的產品不可小於19mm或者有些公司產品不可小於16mm
事實上並不建議作主動脈支架
這可是我們國內廠商" 忘記 " 提醒國內醫師的唷....
就是許多沒有正式研究一項新式手術的醫師往往在廠商的教導下就敢貿然的在病人身上手術
可能會造成嚴重的問題
所以當我還沒研究好一個新式手術的優缺點之前
我對於廠商天花亂墜的說法往往持著保守的態度
在我還沒有足夠搜尋資料研讀資料慢慢見習成長之前
我都不認為他們的作法或者說法一定是對的...
像這個外院做完主動脈支架手術因為虛弱吃不下莫名其妙貧血懷疑上消化道潰瘍的病人
住院期間做了一個電腦斷層攝影追蹤
赫然發現主動脈支架的末梢的主動脈破了一個洞看起來不像是復發性主動脈剝離的樣子
家屬在內科醫師的解釋下很不能諒解
以為這是之前外科醫師捅出來的簍子
其實我沒有之前患者使用主動脈支架的資料與手術前的主動脈直徑的數據
我無法確定這是否是書上提到的oversizing 造成的晚期併發症
一般主動脈支架建議利用主動脈支架的記憶nitinol 金屬或者不銹鋼金屬
固定一個size
一般建議這個size 的選擇要比原本病人的主動脈直徑大一點可是又不可以大太多
國內技術人員沒有透露大太多會怎麼樣
我可以想像
如果我們挑選直徑太大的主動脈支架用在原本主動脈直徑不大的病人身上
那麼是否會因為這個金屬過大的外擴壓力磨損了病人的主動脈壁造成這個問題
我們應該深刻注意
所以這幾天我查了許多正要上市的新型主動脈支架
他們使用的inclusion criteria 便註明主動脈支架直徑的選擇應該超出病人主動脈直徑的
10-20% 不可超出太多
這也就意味著
如果病人的主動脈太小
可能有些公司的產品不可小於19mm或者有些公司產品不可小於16mm
事實上並不建議作主動脈支架
這可是我們國內廠商" 忘記 " 提醒國內醫師的唷....
成也中X, 敗也中X: 紀錄慢性下肢潰瘍的處理
這個病人是個勇敢的糖尿病患者
來到東區門診發現他的右大拇趾有個化膿的傷口
我趕緊幫病人脫掉塑膠鞋
仔細觀察他被藍白拖的塑膠邊擠出噁心的膿液的諾大潰瘍膿包
注意到他的視力似乎很差
動作笨拙遲鈍
連怎麼產生這個傷口的原因都不知道
我也注意到他的小腿脛骨前面有個癒合醜陋的疤痕
跟他詢問是否之前也有其他潰瘍在腿上
他開始跟我講他在我們醫院的就醫史
讓我非常深刻
他去年也是因為外傷造成左腳小腿內側一個小傷口
他自己照顧也請糖尿病科感染科醫師看了許久
吃了非常久的抗生素及消炎藥
醫師一下子說他血管循環不好一下子說他糖份太高一下子說他傷口太深可能有骨髓炎
一下子說他蜂窩組織炎
結論就是他的傷口很嚴重所以沒有辦法按照正常的速度癒合
最後只好請他去做高壓氧
希望提高局部的氧氣供應可以增加傷口生長的速度
他做了兩個course一共二十次的高壓氧
結果眼睛慢慢看不見了耳朵慢慢聾了還會不定時的有嗡嗡的聲音在耳朵旁邊叫
他做了兩邊眼睛的檢查說有視網膜問題
可是做了雷射了也不見好轉
眼科說可能是抗生素的副作用
所以耳朵聽不見了可能也不會好
病人看看不是辦法傷口弄了近半年也不見好轉跑來東區分院照顧傷口
結果骨科醫師使用了燙傷藥膏一種藥
就讓他的傷口在一個半月內自然收口
.....
聽了病人已經沒有太多火氣的抱怨
我稱讚他對生命的韌性的堅持
自己想辦法不放棄
也立刻幫他檢查了兩隻腳的脈搏確定病人沒有因為糖尿病造成周邊血管阻塞
造成短時間內第二次潰瘍產生
結果
病人的脈搏很強
證明這只是因為他的糖尿病以及眼睛不便雙腳感覺變差傷口疏於照顧所致
所以我在門診打了一些局部麻藥
將他的死皮以及化膿的膿包清除乾淨
發現壞死的深度並不深
這樣的傷口只要好好照顧大約跟深二度灼傷癒合的時間將會差不了多少
病人很滿意我們的解釋與處理
離開診間還一直強調
如果他一進門我就叫他做高壓氧他會頭也不回的跑出診間
哈
我想到許多患者一進診間就詢問他的傷口作了高壓氧會不會比較好
我想這個病人真是好教材....
來到東區門診發現他的右大拇趾有個化膿的傷口
我趕緊幫病人脫掉塑膠鞋
仔細觀察他被藍白拖的塑膠邊擠出噁心的膿液的諾大潰瘍膿包
注意到他的視力似乎很差
動作笨拙遲鈍
連怎麼產生這個傷口的原因都不知道
我也注意到他的小腿脛骨前面有個癒合醜陋的疤痕
跟他詢問是否之前也有其他潰瘍在腿上
他開始跟我講他在我們醫院的就醫史
讓我非常深刻
他去年也是因為外傷造成左腳小腿內側一個小傷口
他自己照顧也請糖尿病科感染科醫師看了許久
吃了非常久的抗生素及消炎藥
醫師一下子說他血管循環不好一下子說他糖份太高一下子說他傷口太深可能有骨髓炎
一下子說他蜂窩組織炎
結論就是他的傷口很嚴重所以沒有辦法按照正常的速度癒合
最後只好請他去做高壓氧
希望提高局部的氧氣供應可以增加傷口生長的速度
他做了兩個course一共二十次的高壓氧
結果眼睛慢慢看不見了耳朵慢慢聾了還會不定時的有嗡嗡的聲音在耳朵旁邊叫
他做了兩邊眼睛的檢查說有視網膜問題
可是做了雷射了也不見好轉
眼科說可能是抗生素的副作用
所以耳朵聽不見了可能也不會好
病人看看不是辦法傷口弄了近半年也不見好轉跑來東區分院照顧傷口
結果骨科醫師使用了燙傷藥膏一種藥
就讓他的傷口在一個半月內自然收口
.....
聽了病人已經沒有太多火氣的抱怨
我稱讚他對生命的韌性的堅持
自己想辦法不放棄
也立刻幫他檢查了兩隻腳的脈搏確定病人沒有因為糖尿病造成周邊血管阻塞
造成短時間內第二次潰瘍產生
結果
病人的脈搏很強
證明這只是因為他的糖尿病以及眼睛不便雙腳感覺變差傷口疏於照顧所致
所以我在門診打了一些局部麻藥
將他的死皮以及化膿的膿包清除乾淨
發現壞死的深度並不深
這樣的傷口只要好好照顧大約跟深二度灼傷癒合的時間將會差不了多少
病人很滿意我們的解釋與處理
離開診間還一直強調
如果他一進門我就叫他做高壓氧他會頭也不回的跑出診間
哈
我想到許多患者一進診間就詢問他的傷口作了高壓氧會不會比較好
我想這個病人真是好教材....
2010年6月20日 星期日
腹主動脈瘤破裂有無放主動脈支架的可能
連續兩個腹主動脈瘤破裂的病人
一個發生在半夜, 年紀大又休克症狀很厲害
只能跟家屬說明
我們無法冒等四個小時讓廠商從台北趕下來的危險
建議使用腹主動脈支架
結果病人成功的開完刀
卻因為年紀太大休克時間太久造成的急性腎衰竭與高血鉀症心臟突然在術後兩天
毫無預兆的停止急救無效往生了
讓我一直檢討是否不開刀選擇支架那麼同樣失敗心裡會好過一些
至少病人無須忍受手術後的苦痛
可以在等待支架的四個小時內跟家裡的人好好談談
所以今天又轉來了一個腹主動脈瘤破裂的病人
鼓著高高的肚子以及大量的腹水與右側肋膜積水還有超級大的後腹腔血腫以及
半天沒有50毫升的小便即使血壓在一個晚上輸血20多袋的狀況下還可以維持...
我就跟家屬討論是否要選擇立即開刀或者看看台北的廠商可否搭高鐵帶貨下來
我們設法盡快使用主動脈支架來處理吧....
我12:15聯絡廠商, 廠商竟然1:30已經下台中交流道
兩點就已經帶了充足的各種尺寸的腹主動脈支架抵達我們手術室門口
我懷疑他們是開著法拉利跑車學習交警管制雪隧一路狂飆190-230km/hr來台中
剛好趕上病人麻醉好打開腹股溝兩邊傷口
幾乎沒有浪費病人搶救的半個鐘頭時間
相當有效率
讓我覺得原來腹主動脈瘤破裂如果病人急救得當血壓可以維持
還是有機會不需要浴血奮戰一定堅持讓病人接受手術的單一選擇
我心裡想的是那麼以後遇到類似的病人
我是否還是以腹主動脈支架為優先選擇呢
在目前台北廠商並沒有在中部設置代理商倉庫的狀況下
如果器材可以在兩個小時內到達
那麼使用腹主動脈支架來處理這個問題變成不是絕不可行的任務
最好的情況是
有沒有可能在醫院放置三四套常用尺寸
先求救命
甚至先擺好連同一隻腳的mainbody做到先行封住出血的腹主動脈破洞
先求止血而另一側腳則先使用氣球塞起來等待廠商抵達選用特殊尺寸那麼也可以有把握在
一側腳缺氧四個小時之內完成手術
甚至我可以做perfusion catheter 到血管被氣球先行塞起來的那一側股動脈專等廠商來到
目前我還有幾個考量是
廠商在高速公路上趕車的風險怎麼辦???
真的無法有廠商願意在本院備貨嗎???
有沒有主動脈破裂專用的單腳主體(AUI, aorto-uni-iliac graft ) 那麼會更簡單更搶時間??
我們的血管攝影床萬一被佔用怎麼辦???可以在外傷骨科的房間處理嗎???
已經造成嚴重腹部compartment syndrome 的病人可以適用嗎???
做完支架是要打開後腹腔清除血塊還是只打開腹腔縫個塑膠袋讓腸子與地方伸展等待後腹腔
血腫凝固自行吸收或者幾天後再打開後腹腔清除
還是根本我們還是要以傳統手術為標準治療?????
有機會要查一查資料...
一個發生在半夜, 年紀大又休克症狀很厲害
只能跟家屬說明
我們無法冒等四個小時讓廠商從台北趕下來的危險
建議使用腹主動脈支架
結果病人成功的開完刀
卻因為年紀太大休克時間太久造成的急性腎衰竭與高血鉀症心臟突然在術後兩天
毫無預兆的停止急救無效往生了
讓我一直檢討是否不開刀選擇支架那麼同樣失敗心裡會好過一些
至少病人無須忍受手術後的苦痛
可以在等待支架的四個小時內跟家裡的人好好談談
所以今天又轉來了一個腹主動脈瘤破裂的病人
鼓著高高的肚子以及大量的腹水與右側肋膜積水還有超級大的後腹腔血腫以及
半天沒有50毫升的小便即使血壓在一個晚上輸血20多袋的狀況下還可以維持...
我就跟家屬討論是否要選擇立即開刀或者看看台北的廠商可否搭高鐵帶貨下來
我們設法盡快使用主動脈支架來處理吧....
我12:15聯絡廠商, 廠商竟然1:30已經下台中交流道
兩點就已經帶了充足的各種尺寸的腹主動脈支架抵達我們手術室門口
我懷疑他們是開著法拉利跑車學習交警管制雪隧一路狂飆190-230km/hr來台中
剛好趕上病人麻醉好打開腹股溝兩邊傷口
幾乎沒有浪費病人搶救的半個鐘頭時間
相當有效率
讓我覺得原來腹主動脈瘤破裂如果病人急救得當血壓可以維持
還是有機會不需要浴血奮戰一定堅持讓病人接受手術的單一選擇
我心裡想的是那麼以後遇到類似的病人
我是否還是以腹主動脈支架為優先選擇呢
在目前台北廠商並沒有在中部設置代理商倉庫的狀況下
如果器材可以在兩個小時內到達
那麼使用腹主動脈支架來處理這個問題變成不是絕不可行的任務
最好的情況是
有沒有可能在醫院放置三四套常用尺寸
先求救命
甚至先擺好連同一隻腳的mainbody做到先行封住出血的腹主動脈破洞
先求止血而另一側腳則先使用氣球塞起來等待廠商抵達選用特殊尺寸那麼也可以有把握在
一側腳缺氧四個小時之內完成手術
甚至我可以做perfusion catheter 到血管被氣球先行塞起來的那一側股動脈專等廠商來到
目前我還有幾個考量是
廠商在高速公路上趕車的風險怎麼辦???
真的無法有廠商願意在本院備貨嗎???
有沒有主動脈破裂專用的單腳主體(AUI, aorto-uni-iliac graft ) 那麼會更簡單更搶時間??
我們的血管攝影床萬一被佔用怎麼辦???可以在外傷骨科的房間處理嗎???
已經造成嚴重腹部compartment syndrome 的病人可以適用嗎???
做完支架是要打開後腹腔清除血塊還是只打開腹腔縫個塑膠袋讓腸子與地方伸展等待後腹腔
血腫凝固自行吸收或者幾天後再打開後腹腔清除
還是根本我們還是要以傳統手術為標準治療?????
有機會要查一查資料...
手術後血管只能用十年......
在醫院看到許多外籍新娘
可能還沒有看過這一對老公這麼疼愛關心參與老婆病情與治療的
病人年紀輕輕差我二十歲六月初才生產完
產後因為血崩在外面醫院接受動脈栓塞手術後
成功保住了子宮
回到家就開始覺得栓塞的那隻腳麻痛無力無法走路超過三分鐘
他跑回彰化的醫學中心看
醫師很厲害的安排了電腦斷層血管攝影馬上診斷出
慢性左側腸骨動脈阻塞
心臟外科醫師鐵口直斷的跟家屬講
這個要做個血管繞道手術
可是血管只能保用十年
家屬沒辦法接受這個結果
要求轉來我們醫院急診室
病人哭得梨花帶雨
說不太清楚中文
可是卻明確的說他的腳不會痛只會麻
我問她" 可以走遠嗎? "
她搖搖頭 知道自己的動脈阻塞 聯想到是個身體的大問題 擔心會沒有腳...
她的台灣丈夫
跟我們說明他希望他老婆可以有一個一勞永逸的手術
不要像彰X 醫師說的那樣
接了血管只能用十年....
我沒有馬上回答他
仔細看她們帶來的電腦斷層片非常類似雜誌上的圖片
左側腸骨動脈在腹主動脈分支一公分處就完全阻塞了
到了腹股溝又跑出來
的確是個慢性動脈阻塞的樣子
表示在血管阻塞可能不是馬上全部塞掉
動脈阻塞的時間可能拖個幾天甚至幾個禮拜
所以左腳產生了足夠的側枝循環供應不至於讓左腳缺氧壞死
以前遇到這種狀況我們會以為這條動脈無法做血栓清除了只能做血管繞道
可是這幾年腸骨動脈支架變成健保給付之後
我們努力的去清除血塊做血管整型甚至放置支架
發現根本已經很久不需要再使用人工血管繞道了
搞得做醫院人工血管生意的廠商一直抱怨我們一個月的人工血管使用量直直落
還動用關係清查我的手術量
懷疑是我的生意一落千丈病人被搶走了...
哈!
其實我是自然主義派
我不認為市面上任何人工血管繞道比得上自己身上原本的血管
那些講得天花亂墜解釋他們的人工血管塗層有多麼厲害可以減少10-20-30%的血管阻塞率
我根本沒聽進去
我致力於保留病人原來的血管通路努力使用病人身上的血管做繞道甚至盡量保留
我相信天生的血管通路一定是最有可能有長期暢通的血管通路走向
沒有一個血管繞道可以取代
時常這種看起來非接血管不可的病人
只要夠幸運的話
我們可以將血栓拿掉甚至連氣球擴張或者支架都不必要.....
病人的丈夫反覆的跟我說明彰X醫師的說法
簡直快要把我搞瘋了
真奇怪怎麼有醫師好像算命的一樣
可以跟病人說他接的人工血管應該可以使用十年....
我只求他信任我
我會給他老婆最好的處理
果然我們開完兩台腹主動脈瘤支架後緊接著處理這個有點急又似乎沒那麼急的病人
只因為要減少一點健保總額的耗費
這種出現在假日的病人我們為了讓她少住幾天院省一些病房費用
不要讓醫院虧錢我們科的損益表難看
我們還是加班幫她及早處理
打開血管做一個血栓清除
馬上
所有的舊血塊一下子被我們完全清除
血塊看起來並不是太過陳舊
我相信這樣的血塊不會黏附在血管壁上
應該已經完全清除乾淨了
所以我們連血管攝影都省下來了
手術不到三十分鐘就做好了
我跟她老公解釋的時間搞不好還遠超過於此
哈
不過我們的處理這下子恐怕不只可以撐十年囉
呵呵呵......得意!
可能還沒有看過這一對老公這麼疼愛關心參與老婆病情與治療的
病人年紀輕輕差我二十歲六月初才生產完
產後因為血崩在外面醫院接受動脈栓塞手術後
成功保住了子宮
回到家就開始覺得栓塞的那隻腳麻痛無力無法走路超過三分鐘
他跑回彰化的醫學中心看
醫師很厲害的安排了電腦斷層血管攝影馬上診斷出
慢性左側腸骨動脈阻塞
心臟外科醫師鐵口直斷的跟家屬講
這個要做個血管繞道手術
可是血管只能保用十年
家屬沒辦法接受這個結果
要求轉來我們醫院急診室
病人哭得梨花帶雨
說不太清楚中文
可是卻明確的說他的腳不會痛只會麻
我問她" 可以走遠嗎? "
她搖搖頭 知道自己的動脈阻塞 聯想到是個身體的大問題 擔心會沒有腳...
她的台灣丈夫
跟我們說明他希望他老婆可以有一個一勞永逸的手術
不要像彰X 醫師說的那樣
接了血管只能用十年....
我沒有馬上回答他
仔細看她們帶來的電腦斷層片非常類似雜誌上的圖片
左側腸骨動脈在腹主動脈分支一公分處就完全阻塞了
到了腹股溝又跑出來
的確是個慢性動脈阻塞的樣子
表示在血管阻塞可能不是馬上全部塞掉
動脈阻塞的時間可能拖個幾天甚至幾個禮拜
所以左腳產生了足夠的側枝循環供應不至於讓左腳缺氧壞死
以前遇到這種狀況我們會以為這條動脈無法做血栓清除了只能做血管繞道
可是這幾年腸骨動脈支架變成健保給付之後
我們努力的去清除血塊做血管整型甚至放置支架
發現根本已經很久不需要再使用人工血管繞道了
搞得做醫院人工血管生意的廠商一直抱怨我們一個月的人工血管使用量直直落
還動用關係清查我的手術量
懷疑是我的生意一落千丈病人被搶走了...
哈!
其實我是自然主義派
我不認為市面上任何人工血管繞道比得上自己身上原本的血管
那些講得天花亂墜解釋他們的人工血管塗層有多麼厲害可以減少10-20-30%的血管阻塞率
我根本沒聽進去
我致力於保留病人原來的血管通路努力使用病人身上的血管做繞道甚至盡量保留
我相信天生的血管通路一定是最有可能有長期暢通的血管通路走向
沒有一個血管繞道可以取代
時常這種看起來非接血管不可的病人
只要夠幸運的話
我們可以將血栓拿掉甚至連氣球擴張或者支架都不必要.....
病人的丈夫反覆的跟我說明彰X醫師的說法
簡直快要把我搞瘋了
真奇怪怎麼有醫師好像算命的一樣
可以跟病人說他接的人工血管應該可以使用十年....
我只求他信任我
我會給他老婆最好的處理
果然我們開完兩台腹主動脈瘤支架後緊接著處理這個有點急又似乎沒那麼急的病人
只因為要減少一點健保總額的耗費
這種出現在假日的病人我們為了讓她少住幾天院省一些病房費用
不要讓醫院虧錢我們科的損益表難看
我們還是加班幫她及早處理
打開血管做一個血栓清除
馬上
所有的舊血塊一下子被我們完全清除
血塊看起來並不是太過陳舊
我相信這樣的血塊不會黏附在血管壁上
應該已經完全清除乾淨了
所以我們連血管攝影都省下來了
手術不到三十分鐘就做好了
我跟她老公解釋的時間搞不好還遠超過於此
哈
不過我們的處理這下子恐怕不只可以撐十年囉
呵呵呵......得意!
2010年6月18日 星期五
外面轉來洗腎廔管手術後指頭發黑麻木僵直的病人 : 談廔管手術的併發症竊血症候群
我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢
要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指
這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理
我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可
我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了
我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題
我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....
突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了
我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了
家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....
PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功!
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢
要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指
這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理
我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可
我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了
我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題
我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....
突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了
我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了
家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....
PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功!
急救 ...講講葉克膜急救的目的
當臨床醫師越久越提醒自己一件事
千萬別以為自己老師教的書上學來的常規的作法與想法以及理論基礎都是牢不可破
從前急救絕對不會想到葉克膜
我手上死了不少輸血後化療後外傷後急性成人呼吸窘迫症的病人
以現在的眼光來看
真是可惜
現在葉克膜在急性未明原因休克的病人的治療上的角色越來越受到肯定
他可以使開完心臟的病人轉危為安
他可以使在急救室心臟按摩了一個小時心臟都跳不回來的病人立刻心臟恢復跳動
更神奇的是病人還在一個禮拜後好像沒事情發作似的出院了
只留下肋骨斷了四五根的後遺症
他更使得原先還來不及接受診斷治療的病人來得及接受正確的診斷治療
除了他出名的支持心臟與肺臟的功用之外
他似乎生出了那麼一點容錯的空間讓醫師可以及時矯正
提供了最起碼生命的一點點支持
您可以想像當您的心肺功能受損不敷使用的時候竟然有一套機器可以輔助
給您的重要器官機會與時間恢復
所以在加護病房一直可以看到原本開完心臟爛透的病人
在葉克膜支持了兩三個禮拜後神奇的活了下來轉危為安
您可以見到
原本開完心臟一直出現致死性心率不整的患者
在使用了葉克膜支持了一兩個禮拜後
不再出現心室顫動
種種成功的經驗讓我們更feel free地選擇使用葉克膜
可惜儘管內外科聯合討論會上
內科主任對我們提出來使用葉克膜支持心肌梗塞病人通血管前後休克的患者
減少病人在氣球擴張手術前後休克時間過久或者產生再灌流症候群時心臟罷工
還是無法撼動那些驕傲自信頗有外科性格的導管內科醫師固執的心
所以我們就會發現
病人成功的通完血管死在導管室裡面
病人成功的通完血管卻因為心因性休克或者可笑的心室顫動死在加護病房裡面
病人一邊做心臟按摩急救一邊做心導管放著血壓只剩下40毫米汞柱沒有任何其他作為的狀況
說實在與其叫我幫一個一個小時血壓都只有40-50毫米汞柱的病人裝設葉克膜
我還比較喜歡在急診急救室中, 病人一邊使用自動心臟按摩器我一邊完成葉克膜的裝設
因為心臟按摩下我可以暫時不必理會心臟是否已經恢復脈動心臟是否有足夠心博出量
就像出名的影集豪斯醫師裡頭演員說的一句話: 年輕的病人心臟壞了可以換
腦袋壞了拿什麼換????
我今天拒絕心臟內科的學長叫我們幫一位成功通完血管可是通血管過程血壓一直低到不行的
病例裝設葉克膜
我多希望我們是在急診室的時候就可以" 應召 " 先裝好葉克膜內科再將病人迅速拖進導管室通血管
先讓血壓足夠心輸出量足夠再來通血管這樣的處理流程一定有比較好的成績
絕對絕對是目前葉克膜on call 的時代絕對應該有的共識
唉
人若不識亦徒負負.....
千萬別以為自己老師教的書上學來的常規的作法與想法以及理論基礎都是牢不可破
從前急救絕對不會想到葉克膜
我手上死了不少輸血後化療後外傷後急性成人呼吸窘迫症的病人
以現在的眼光來看
真是可惜
現在葉克膜在急性未明原因休克的病人的治療上的角色越來越受到肯定
他可以使開完心臟的病人轉危為安
他可以使在急救室心臟按摩了一個小時心臟都跳不回來的病人立刻心臟恢復跳動
更神奇的是病人還在一個禮拜後好像沒事情發作似的出院了
只留下肋骨斷了四五根的後遺症
他更使得原先還來不及接受診斷治療的病人來得及接受正確的診斷治療
除了他出名的支持心臟與肺臟的功用之外
他似乎生出了那麼一點容錯的空間讓醫師可以及時矯正
提供了最起碼生命的一點點支持
您可以想像當您的心肺功能受損不敷使用的時候竟然有一套機器可以輔助
給您的重要器官機會與時間恢復
所以在加護病房一直可以看到原本開完心臟爛透的病人
在葉克膜支持了兩三個禮拜後神奇的活了下來轉危為安
您可以見到
原本開完心臟一直出現致死性心率不整的患者
在使用了葉克膜支持了一兩個禮拜後
不再出現心室顫動
種種成功的經驗讓我們更feel free地選擇使用葉克膜
可惜儘管內外科聯合討論會上
內科主任對我們提出來使用葉克膜支持心肌梗塞病人通血管前後休克的患者
減少病人在氣球擴張手術前後休克時間過久或者產生再灌流症候群時心臟罷工
還是無法撼動那些驕傲自信頗有外科性格的導管內科醫師固執的心
所以我們就會發現
病人成功的通完血管死在導管室裡面
病人成功的通完血管卻因為心因性休克或者可笑的心室顫動死在加護病房裡面
病人一邊做心臟按摩急救一邊做心導管放著血壓只剩下40毫米汞柱沒有任何其他作為的狀況
說實在與其叫我幫一個一個小時血壓都只有40-50毫米汞柱的病人裝設葉克膜
我還比較喜歡在急診急救室中, 病人一邊使用自動心臟按摩器我一邊完成葉克膜的裝設
因為心臟按摩下我可以暫時不必理會心臟是否已經恢復脈動心臟是否有足夠心博出量
就像出名的影集豪斯醫師裡頭演員說的一句話: 年輕的病人心臟壞了可以換
腦袋壞了拿什麼換????
我今天拒絕心臟內科的學長叫我們幫一位成功通完血管可是通血管過程血壓一直低到不行的
病例裝設葉克膜
我多希望我們是在急診室的時候就可以" 應召 " 先裝好葉克膜內科再將病人迅速拖進導管室通血管
先讓血壓足夠心輸出量足夠再來通血管這樣的處理流程一定有比較好的成績
絕對絕對是目前葉克膜on call 的時代絕對應該有的共識
唉
人若不識亦徒負負.....
2010年6月17日 星期四
沒有一處可以做洗腎廔管的病人
這個病人是個短腸症患者
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了
這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手
右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事
這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險
我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管
我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????
嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow
PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了
這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手
右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事
這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險
我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管
我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????
嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow
PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752
2010年6月15日 星期二
單純人工廔管靜脈接口狹窄也可以有同側肢體的靜脈高壓症
人工洗腎廔管的優點是做完血管兩個禮拜就可以開始使用
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是 手消腫了就可以使用
問題是 萬一手術的那隻手都不會消腫呢????
這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈
難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意
我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診
病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多
我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................
我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見!!
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了!!!
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是 手消腫了就可以使用
問題是 萬一手術的那隻手都不會消腫呢????
這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈
難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意
我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診
病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多
我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................
我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見!!
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了!!!
好厲害的氣球....
受邀到外傷科講臨床上遮斷性氣球的運用
意外在網路上搜尋到這篇嘉基甘醫師的文章
大抵上
甘醫師使用手術中
從股動脈插進去的遮蔽氣球到病人的胸主動脈成功的拯救運送途中休克
必須一邊心臟按摩一邊開刀的腹主動脈破裂的患者
還將自己的經驗投稿到美國急救醫學雜誌
為台灣增光
主動脈氣球運用在腹主動脈瘤破裂我們醫院從2007年就有類似經驗
當初我想像的是如果從股動脈插進氣球的好處是
我們可以在同一個手術無菌範圍內操作
不需先行從病人的左手肱骨動脈放進氣球導管
壞處是我們打開主動脈瘤會看到氣球導管橫在中間
有一點影響手術的縫合動作
所以當初我設計還是從左手擺氣球
其實擺氣球對於整個手術所花的時間非常少
只要正確找出血管
透過較硬的導線可以順利的將氣球導管放到病人的橫隔下腹主動脈
您可以發現原本跳動的非常厲害的腹主動脈瘤馬上消風不動了變軟了
那麼就可以立即鋪設無菌單下刀開始開腹進去作主動脈的修補與人工血管置換手術
甘醫師強調這個設計的好處是可以用食道超音波導引
當然指的是將導管放入胸主動脈中
比起我們手術正式開始前以X光透視屏
定位在腎動脈附近的位置
當然影響的範圍大一些
這不是我們樂見的
可是從甘醫師的報告看來我們的擔心似乎是多餘的
這個技術
我馬上運用在昨天又是X 濟轉來的腹主動脈瘤破裂的病人身上
糗的是我以為可以順利不需要任何的X光設備就可以送氣球導管到胸主動脈上
卻因為主動脈瘤太大太彎曲造成氣球在主動脈瘤內打折
只好請流動護士以及幫忙開刀的住院醫師推來笨重的X光機才能順利完成
雖然手術前置作業麻煩多了麻煩
可是對於用最少的傷害處理這種年紀大狀況差的腹主動脈瘤破裂患者手術
似乎也算符合低侵犯性手術的潮流
病人省掉胸口的一條大傷口
得到一樣的效果
希望有助於他的恢復也省掉可能肺炎肋膜積血的風險
真是不錯.....
2010年6月14日 星期一
永遠要尋找建立自身洗腎廔管的機會....
我們幾位專門做洗腎動靜脈廔管的醫師聚在一起
總是會談談彼此做廔管的經驗
大家基本上都是同意為了病人好
為了自己的一點點小小好名
若是介紹前來做洗腎廔管的病人找得到還不錯的自己血管
還是盡量採用自身血管來做廔管
一方面這個血管成熟後比較少阻塞出血發炎感染的問題
另一方面, 也希望病人有機會可以使用這個廔管超過五年不需要修理
幫我們自己求些好名聲
可是最近看的一篇文章
研究醫師使用大量的問卷詢問作血管的醫師與腎臟科醫師以及國外所謂的洗腎管理護士
才發現有不少比例( 超過兩三成 )的醫師護士憑良心講認為人工廔管還是比較好用
這個論調簡直跟國內某個只堅持做人工廔管的前輩一模一樣
難怪DOQI guideline 很謙卑的將使用人工血管的目標從現在有些地方70%-80%下降到
50%以下就好了
這讓我重新將這個話題再度思考一次
的確自身血管的廔管一方面要等待成熟兩個月以上
另一方面他容易越用越大條最後變成一個恐怖的血管瘤甚至破裂出血
也發生過好幾次這樣的自身血管洗腎後產生的血管瘤沒有仔細消毒保養還是會發生感染
唯一的好處還是長期暢通率不是人工廔管可以比的
好一點的中心可以達到一年甚至三年以上90%以上的暢通率
一般的資料大約可以一年80-85%暢通率, 兩三年可以70%, 五年大約45-50%
就還沒查到10年通暢率的資料...
哈,應該醫師沒這麼閒寫這麼長追蹤期的論文吧...
人工廔管的一年暢通率有七成偷笑了
兩年馬上掉到四五成然後迅速大多數塞掉
現在有氣球擴張手術強迫廔管可以使用得久一些
大約兩年可以勉強維持六七成
真的無法跟自身廔管比擬
時常有病人因為反覆人工廔管阻塞
時常回來門診安排作血栓清除或者氣球擴張手術
可是等到手術室衣服脫下或者在門診外套脫掉衣服拉開一看
原來上臂或者另外一隻手或者其他一般作廔管醫師沒注意到的地方有個超級漂亮的
自身表淺靜脈可以拉過來作自身的洗腎廔管
我每每發現這種病人總是很開心的跟病人宣布我會幫他將阻塞的血管通一通讓他可以
再洗兩三個禮拜
然後拿她漂亮的自身血管做個簡單的廔管手術
往往這種被忽略掉的表淺靜脈經過病人一兩年甚至三五年的洗腎培養
已經漲得非常粗大了
只要將這條靜脈遠端打斷拉到最近的動脈接起來
幾乎病人都可以兩個禮拜後就從這條新的廔管洗腎
絕沒問題
最近連續兩個病人都是因為人工廔管塞掉了
反覆在內科外科本院外院通了無數次血管
卻都被我意外發現粗大又直又長的表淺靜脈
根本不需要再受苦使用人工廔管
只要局部麻醉將這條不錯的靜脈接到最近的動脈兩三個禮拜後
就會得到非常理想的結局
至少有一段時間可能兩三年甚至五六年甚至十年可以擺脫通血管的痛苦
哈哈哈
真是非常有成就感.哩..
總是會談談彼此做廔管的經驗
大家基本上都是同意為了病人好
為了自己的一點點小小好名
若是介紹前來做洗腎廔管的病人找得到還不錯的自己血管
還是盡量採用自身血管來做廔管
一方面這個血管成熟後比較少阻塞出血發炎感染的問題
另一方面, 也希望病人有機會可以使用這個廔管超過五年不需要修理
幫我們自己求些好名聲
可是最近看的一篇文章
研究醫師使用大量的問卷詢問作血管的醫師與腎臟科醫師以及國外所謂的洗腎管理護士
才發現有不少比例( 超過兩三成 )的醫師護士憑良心講認為人工廔管還是比較好用
這個論調簡直跟國內某個只堅持做人工廔管的前輩一模一樣
難怪DOQI guideline 很謙卑的將使用人工血管的目標從現在有些地方70%-80%下降到
50%以下就好了
這讓我重新將這個話題再度思考一次
的確自身血管的廔管一方面要等待成熟兩個月以上
另一方面他容易越用越大條最後變成一個恐怖的血管瘤甚至破裂出血
也發生過好幾次這樣的自身血管洗腎後產生的血管瘤沒有仔細消毒保養還是會發生感染
唯一的好處還是長期暢通率不是人工廔管可以比的
好一點的中心可以達到一年甚至三年以上90%以上的暢通率
一般的資料大約可以一年80-85%暢通率, 兩三年可以70%, 五年大約45-50%
就還沒查到10年通暢率的資料...
哈,應該醫師沒這麼閒寫這麼長追蹤期的論文吧...
人工廔管的一年暢通率有七成偷笑了
兩年馬上掉到四五成然後迅速大多數塞掉
現在有氣球擴張手術強迫廔管可以使用得久一些
大約兩年可以勉強維持六七成
真的無法跟自身廔管比擬
時常有病人因為反覆人工廔管阻塞
時常回來門診安排作血栓清除或者氣球擴張手術
可是等到手術室衣服脫下或者在門診外套脫掉衣服拉開一看
原來上臂或者另外一隻手或者其他一般作廔管醫師沒注意到的地方有個超級漂亮的
自身表淺靜脈可以拉過來作自身的洗腎廔管
我每每發現這種病人總是很開心的跟病人宣布我會幫他將阻塞的血管通一通讓他可以
再洗兩三個禮拜
然後拿她漂亮的自身血管做個簡單的廔管手術
往往這種被忽略掉的表淺靜脈經過病人一兩年甚至三五年的洗腎培養
已經漲得非常粗大了
只要將這條靜脈遠端打斷拉到最近的動脈接起來
幾乎病人都可以兩個禮拜後就從這條新的廔管洗腎
絕沒問題
最近連續兩個病人都是因為人工廔管塞掉了
反覆在內科外科本院外院通了無數次血管
卻都被我意外發現粗大又直又長的表淺靜脈
根本不需要再受苦使用人工廔管
只要局部麻醉將這條不錯的靜脈接到最近的動脈兩三個禮拜後
就會得到非常理想的結局
至少有一段時間可能兩三年甚至五六年甚至十年可以擺脫通血管的痛苦
哈哈哈
真是非常有成就感.哩..
2010年6月13日 星期日
在分院作個自身血管的周邊動脈繞道手術....
這個病人是離職的學長三四年前做完股動脈至膕動脈繞道留在門診規律追蹤的病人
因為有一隻大腿的動脈阻塞了
以前學長幫他做了一個人工血管的繞道手術
結果病人自從開完刀
前前後後找過學長通了三次血管
他已經學會自己找到足背動脈自己每天檢查脈搏
每次都是脈搏不跳了
他就立刻來醫院
所以都能順利通過血管
只是因為周邊動脈支架必須自費
他只能選擇吃藥及規律追蹤
那個禮拜
他的腳又再度摸不到脈搏
跑來急診
學弟幫忙做一個血栓清除手術以及動脈攝影
確定這個反覆阻塞的血管已經無法再通了
由於側支循環非常豐富
病人的小腿顏色與功能都沒有問題
所以我們選擇將傷口關起來
來門診再溝通是否要再一次接受動脈繞道手術
來到門診
仔細看他腳的顏色的確還不錯
只是兩隻腳的溫度有些許不同
他抱怨自從腳的血管再度塞住之後
他就無法正常走路常常小腿肌肉酸痛抽筋
動脈阻塞的確會產生間歇性跛行每每病人走一定的距離就必須停下來休息
等到小腿不再酸痛了才能繼續行走
不過
我倒沒記得動脈阻塞會" 抽筋 " ???
我有些懷疑是病人自己加料....
我調出他檢查過的血管片子
發現之前學長接血管的末稍已經完全阻塞
膝蓋下的血管則還可以接受
有一條直直的足背動脈真的可以順利的走到腳指頭相當不錯
看完我有幾個選擇可以提供給病人
1. 啥都不做, 繼續藥物治療, 等到有休息疼痛或極度不方便日常生活行走, 或腳有傷口
無法癒合時時再接受手術
2. 選擇一小段人工血管在做末端接口的重造
3. 選擇全新的人工血管做全大腿動脈的繞道手術, 也就是三四年前的手術再重做一遍
4. 模仿加州洛杉磯分校附設醫院做得最多的手術, 取自己身上的靜脈作自身血管的動脈
繞道手術
雖然我說明拿自己的血管的傷口有多大, 在膝蓋上面兩者的多年暢通率沒有太明顯差別
自身血管的壞處還有塞掉了很難做血栓清除...
可是阿伯聽到美國醫師大多數這樣做
馬上決定要取正常那一支腳的靜脈血管來做有問題的那之腳的動脈繞道
天知道這樣的傷口大概要有四十五公分長
而手術時間將超過三個鐘頭
手術選擇在分院執行
因為本院這裡的開刀房實在一房難求
往往輪到開刀已經是下午甚至傍晚
我們十點開始
首先先找我們預計的目標血管
果然在膝蓋上面的膕動脈品質還不錯
只是直徑不大
可能必須加做一個Miller's cuff
股動脈則已經完全被反覆的手術弄得到處沾黏不堪
必須將血管分離到腹股溝韌帶才能找到勉強柔軟的血管
我有點想打退堂鼓
希望弄一條人工血管就算了
以免自身的血管接在過高的位置還是會因為姿勢的問題造成血管阻塞...
可是我只要想到阿伯在門診殷切的目光
我就只好咬著牙繼續進行下去...
病人的大隱靜脈並不好
一邊被之前的反覆手術給從中間砍斷了
另一邊則只剩下細細的一條表淺分支
主幹的血管我猜已經塞掉沒在正常位置上了
勉強取了四十五公分長的血管
將血管仔細漲大
品質還算可以
我使用從本院帶到分院去的特殊血管隧道器將自身血管小心不打結的穿在病人的皮下
方便日後追蹤可以簡單摸得出來
然後終於可以開始做動脈吻合手術了
我打開病人膝蓋上不太粗大的動脈
我相信如果不做個米勒血管袖口補片一定會造成血管嚴重扭折Kinking
我切下約三公分長的靜脈
好像圍巾般的繞在病人的膕動脈上
果然整個血管被墊高了
可以輕鬆的將從股動脈來的血管沒有造成太大轉折角度的縫在這個加工過的動脈上
兩頭的動脈接好了
我看了一下手術室的時鐘
唉唷
已經快一點了
手術竟然進行了三個半鐘頭
比起單純做人工血管的繞道手術
大約多了兩個鐘頭
更氣人的是
兩者手術的手術費一模一樣
唉..
如果病人沒有因為這樣用自己的血管而得到好處
那麼我這種作法就太吃力不討好了...
等到撤完無菌單
發現病人原先摸不到的足背動脈博動又恢復強勁的脈動了
嘿嘿嘿
希望這個繞道血管爭氣一點
可以撐得久一點...
因為有一隻大腿的動脈阻塞了
以前學長幫他做了一個人工血管的繞道手術
結果病人自從開完刀
前前後後找過學長通了三次血管
他已經學會自己找到足背動脈自己每天檢查脈搏
每次都是脈搏不跳了
他就立刻來醫院
所以都能順利通過血管
只是因為周邊動脈支架必須自費
他只能選擇吃藥及規律追蹤
那個禮拜
他的腳又再度摸不到脈搏
跑來急診
學弟幫忙做一個血栓清除手術以及動脈攝影
確定這個反覆阻塞的血管已經無法再通了
由於側支循環非常豐富
病人的小腿顏色與功能都沒有問題
所以我們選擇將傷口關起來
來門診再溝通是否要再一次接受動脈繞道手術
來到門診
仔細看他腳的顏色的確還不錯
只是兩隻腳的溫度有些許不同
他抱怨自從腳的血管再度塞住之後
他就無法正常走路常常小腿肌肉酸痛抽筋
動脈阻塞的確會產生間歇性跛行每每病人走一定的距離就必須停下來休息
等到小腿不再酸痛了才能繼續行走
不過
我倒沒記得動脈阻塞會" 抽筋 " ???
我有些懷疑是病人自己加料....
我調出他檢查過的血管片子
發現之前學長接血管的末稍已經完全阻塞
膝蓋下的血管則還可以接受
有一條直直的足背動脈真的可以順利的走到腳指頭相當不錯
看完我有幾個選擇可以提供給病人
1. 啥都不做, 繼續藥物治療, 等到有休息疼痛或極度不方便日常生活行走, 或腳有傷口
無法癒合時時再接受手術
2. 選擇一小段人工血管在做末端接口的重造
3. 選擇全新的人工血管做全大腿動脈的繞道手術, 也就是三四年前的手術再重做一遍
4. 模仿加州洛杉磯分校附設醫院做得最多的手術, 取自己身上的靜脈作自身血管的動脈
繞道手術
雖然我說明拿自己的血管的傷口有多大, 在膝蓋上面兩者的多年暢通率沒有太明顯差別
自身血管的壞處還有塞掉了很難做血栓清除...
可是阿伯聽到美國醫師大多數這樣做
馬上決定要取正常那一支腳的靜脈血管來做有問題的那之腳的動脈繞道
天知道這樣的傷口大概要有四十五公分長
而手術時間將超過三個鐘頭
手術選擇在分院執行
因為本院這裡的開刀房實在一房難求
往往輪到開刀已經是下午甚至傍晚
我們十點開始
首先先找我們預計的目標血管
果然在膝蓋上面的膕動脈品質還不錯
只是直徑不大
可能必須加做一個Miller's cuff
股動脈則已經完全被反覆的手術弄得到處沾黏不堪
必須將血管分離到腹股溝韌帶才能找到勉強柔軟的血管
我有點想打退堂鼓
希望弄一條人工血管就算了
以免自身的血管接在過高的位置還是會因為姿勢的問題造成血管阻塞...
可是我只要想到阿伯在門診殷切的目光
我就只好咬著牙繼續進行下去...
病人的大隱靜脈並不好
一邊被之前的反覆手術給從中間砍斷了
另一邊則只剩下細細的一條表淺分支
主幹的血管我猜已經塞掉沒在正常位置上了
勉強取了四十五公分長的血管
將血管仔細漲大
品質還算可以
我使用從本院帶到分院去的特殊血管隧道器將自身血管小心不打結的穿在病人的皮下
方便日後追蹤可以簡單摸得出來
然後終於可以開始做動脈吻合手術了
我打開病人膝蓋上不太粗大的動脈
我相信如果不做個米勒血管袖口補片一定會造成血管嚴重扭折Kinking
我切下約三公分長的靜脈
好像圍巾般的繞在病人的膕動脈上
果然整個血管被墊高了
可以輕鬆的將從股動脈來的血管沒有造成太大轉折角度的縫在這個加工過的動脈上
兩頭的動脈接好了
我看了一下手術室的時鐘
唉唷
已經快一點了
手術竟然進行了三個半鐘頭
比起單純做人工血管的繞道手術
大約多了兩個鐘頭
更氣人的是
兩者手術的手術費一模一樣
唉..
如果病人沒有因為這樣用自己的血管而得到好處
那麼我這種作法就太吃力不討好了...
等到撤完無菌單
發現病人原先摸不到的足背動脈博動又恢復強勁的脈動了
嘿嘿嘿
希望這個繞道血管爭氣一點
可以撐得久一點...
2010年6月10日 星期四
等了好久說.....
台灣做靜脈曲張的水準愈來愈高了
愈來愈多的醫師投入這個新興的市場
硬化治療在病人間流傳神效不需醫師多做廣告就已經門庭若市應接不暇
繼FDA 核准的第一個硬化劑sodium tetradecyl sulfate, STS 之後
在歐洲廣為醫師使用的另一種很有效更不痛更不容易造成皮膚過敏或者擔心皮膚傷害的藥物
polidocanol 在叩關美國FDA好幾年phase I, II, III的試驗
美國靜脈學會每年邀請FDA專家前來解釋這個藥無法在美國上市的原因
還專門成立了一個基金會" 努力 "遊說
終於在今年三月底得到圓滿的結果...
FDA核准Polidocanol用於治療小型靜脈曲張, 指1毫米以下的蜘蛛靜脈跟1-3毫米間的網狀靜脈
By Emma Hitt, PhD
Medscape Medical News
March 31, 2010 — The US Food and Drug Administration (FDA) has approved polidocanol injection (Asclera, Chemische Fabrik Kreussler & Co) for the treatment of small varicose veins.
Specifically, polidocanol is approved to close spider veins (<1 mm in diameter) and reticular veins (1 - 3 mm in diameter), according to the FDA press release issued on Monday.
"Asclera is indicated for the treatment of small types of varicose veins when the aim of treatment is to improve appearance," noted Norman Stockbridge, MD, PhD, from the Center for Drug Evaluation and Research at the FDA, in the written release.
Polidocanol creates fibrosis within the cell lining of blood vessels, causing them to collapse; the vein is then eventually replaced by other types of tissue.
Adverse reactions to polidocanol include leakage, hematoma, bruising, irritation, discoloration, and pain at the injection site.
Polidocanol會使血管細胞內層纖維化,使它們崩解;最後由其他類型組織取代該靜脈。
與polidocanol有關的副作用包括外滲、血腫、刺激、變色與注射部位疼痛。
這下子台灣要專案引進這個更沒有併發症的藥物又將是指日可待了
又忍不住收了一個深層靜脈栓塞的患者......
這個患者因為骨科手術後覺得小腿腫脹疼痛在傷口都拆完線後發生很不尋常
馬上跟自己的骨科醫師反映
骨科醫師馬上懷疑是個靜脈栓塞的病人立即轉診到我的門診來
病人的角只有輕度腫脹而且只有侷限在小腿部位
理學檢查發現有明顯的Homans' sign 跟 Pratt's sign
我仔細的問了一下病人小腿疼痛的時間
大約就是這四五天
還在血栓溶解治療的golden time裡面
雖然知道這種病人一旦住院施打昂貴的血栓溶解治療四五天
一定大虧錢
還是忍痛讓他住院治療
果然打了兩天的藥
病人就有明顯感覺小腿腫脹消失也不再有壓痛或者走路上樓梯劇烈小腿肚疼痛
我堅持要打足四天的血栓溶解劑才讓他出院
果然出院結帳馬上發現一共用了健保五萬多元
可是健保給付才給一兩萬元
醫院馬上現虧三萬
這讓我想起署長這些天猛力批判有些醫學中心的CMI值不足
以為醫學中心只醫治小病不醫大病
殊不知這種吃力不討好的病例
就是疾病嚴重度又低醫院收治住院又會大大虧錢的可憐患者
我實在找不出讓我勇敢收治這類患者的理由
那麼勉強收住院了
錢也已經虧了
還要被署長罵 這類病人的疾病嚴重度不夠
唉
還是健保局這個時候說得才算人話
(I)
健保局醫務管理組組長蔡淑鈴下午在記者會表示,CMI值通常被用於衡量不同醫院間平均每個住院個案資源耗用情形,對能不能直接反映醫院收治疾病的嚴重程度,學界認為一定相關,但不盡然劃上等號。
她舉例說明,例如台大醫院的CMI值為1.3886,代表台大醫院收治病患的醫療資源耗用,比全國病患的醫療資源耗用平均數高出38.86%。而馬偕醫院CMI值為1.0278,代表接近全國平均數。但不能說馬偕收治的全為輕症病患,應該說是有輕症有重症,平均起來的數字。
此外,蔡淑鈴以小兒科為例,小朋友本來就是醫療資源耗用較少的個案,因此,計算出來CMI值確實會比較低。990610
(II)
以病例組合指標、CMI值評價醫學中心,有醫院反應並不公平。健保局解釋,CMI值是反應「醫院平均住院個案」的資源耗用情形,間接用來衡量病患疾病的嚴重度,像是以小兒科為主的醫院,由於小朋友耗用資源相對比較少,的確可能出現CMI值較低的情況。
健保局醫務管理組組長蔡淑鈴指出,這項數據目前做為參考用途、並非衡量指標,如果要以CMI值做為評鑑參考,只可能是綜合指標之一、而非唯一。蔡淑鈴說:
「目前健保局並沒有把CMI這個數據,是做為參考的多,並沒有衡量甚麼東西,間接反映醫院收治病人的嚴重度,所以未來如何運用CMI在更多用途上,例如署長提到用在評鑑上的參考,我想都是綜合指標之一,只可以是各項指標之一,可能不是唯一指標。」
附上署長的新話題:
為瞭解全國十九家醫學中心常年一床難求原因,健保局最新完成五百家醫院病歷組合指標(CMI),即以全國平均指標為「一」,各院數值愈高代表收治急重症患者比例愈高,反之則愈低。
楊志良表示,收治急重症病患是醫學中心的職責,如果「醫學中心的CMI沒超過一.二,都不及格」。結果,台大醫院CMI一.三八八六,他認為還有改進空間,而那些只比全國平均值高出一點點的醫學中心就別提了。
健保局透露,九十七年全國各醫院CMI值大於一.三者,可獲健保今年起實施的論病計酬(DRGs)加成給付三%,是表現相對「稱職」的醫學中心,包括台大、台中榮總、成大醫院、中國醫藥大學附設醫院等四家。
在楊志良看來應「留校查看」,CMI值等於、甚至小於一.一,以致完全喪失健保加成給付資格的醫學中心包括台北馬偕、中山醫學大學附設醫院、萬芳醫院及國泰醫院四家。楊志良說,醫學中心CMI值偏低,醫院、患者及健保給付制度都有責任。醫院的部分,由於健保疾病分類逾一千項,目前只有一五五項納入DRGs,以致多數疾病還是「論量計酬」,有些醫學中心才會取巧拚命收治小病,「反正只要有錢可賺嘛」
我們署長是搞沒清楚
疾病度低的很多可不見得賺錢唷
亂引用數據還需要健保局的人出來搓圓仔
真是X話拿來亂亂講!
馬上跟自己的骨科醫師反映
骨科醫師馬上懷疑是個靜脈栓塞的病人立即轉診到我的門診來
病人的角只有輕度腫脹而且只有侷限在小腿部位
理學檢查發現有明顯的Homans' sign 跟 Pratt's sign
我仔細的問了一下病人小腿疼痛的時間
大約就是這四五天
還在血栓溶解治療的golden time裡面
雖然知道這種病人一旦住院施打昂貴的血栓溶解治療四五天
一定大虧錢
還是忍痛讓他住院治療
果然打了兩天的藥
病人就有明顯感覺小腿腫脹消失也不再有壓痛或者走路上樓梯劇烈小腿肚疼痛
我堅持要打足四天的血栓溶解劑才讓他出院
果然出院結帳馬上發現一共用了健保五萬多元
可是健保給付才給一兩萬元
醫院馬上現虧三萬
這讓我想起署長這些天猛力批判有些醫學中心的CMI值不足
以為醫學中心只醫治小病不醫大病
殊不知這種吃力不討好的病例
就是疾病嚴重度又低醫院收治住院又會大大虧錢的可憐患者
我實在找不出讓我勇敢收治這類患者的理由
那麼勉強收住院了
錢也已經虧了
還要被署長罵 這類病人的疾病嚴重度不夠
唉
還是健保局這個時候說得才算人話
(I)
健保局醫務管理組組長蔡淑鈴下午在記者會表示,CMI值通常被用於衡量不同醫院間平均每個住院個案資源耗用情形,對能不能直接反映醫院收治疾病的嚴重程度,學界認為一定相關,但不盡然劃上等號。
她舉例說明,例如台大醫院的CMI值為1.3886,代表台大醫院收治病患的醫療資源耗用,比全國病患的醫療資源耗用平均數高出38.86%。而馬偕醫院CMI值為1.0278,代表接近全國平均數。但不能說馬偕收治的全為輕症病患,應該說是有輕症有重症,平均起來的數字。
此外,蔡淑鈴以小兒科為例,小朋友本來就是醫療資源耗用較少的個案,因此,計算出來CMI值確實會比較低。990610
(II)
以病例組合指標、CMI值評價醫學中心,有醫院反應並不公平。健保局解釋,CMI值是反應「醫院平均住院個案」的資源耗用情形,間接用來衡量病患疾病的嚴重度,像是以小兒科為主的醫院,由於小朋友耗用資源相對比較少,的確可能出現CMI值較低的情況。
健保局醫務管理組組長蔡淑鈴指出,這項數據目前做為參考用途、並非衡量指標,如果要以CMI值做為評鑑參考,只可能是綜合指標之一、而非唯一。蔡淑鈴說:
「目前健保局並沒有把CMI這個數據,是做為參考的多,並沒有衡量甚麼東西,間接反映醫院收治病人的嚴重度,所以未來如何運用CMI在更多用途上,例如署長提到用在評鑑上的參考,我想都是綜合指標之一,只可以是各項指標之一,可能不是唯一指標。」
附上署長的新話題:
為瞭解全國十九家醫學中心常年一床難求原因,健保局最新完成五百家醫院病歷組合指標(CMI),即以全國平均指標為「一」,各院數值愈高代表收治急重症患者比例愈高,反之則愈低。
楊志良表示,收治急重症病患是醫學中心的職責,如果「醫學中心的CMI沒超過一.二,都不及格」。結果,台大醫院CMI一.三八八六,他認為還有改進空間,而那些只比全國平均值高出一點點的醫學中心就別提了。
健保局透露,九十七年全國各醫院CMI值大於一.三者,可獲健保今年起實施的論病計酬(DRGs)加成給付三%,是表現相對「稱職」的醫學中心,包括台大、台中榮總、成大醫院、中國醫藥大學附設醫院等四家。
在楊志良看來應「留校查看」,CMI值等於、甚至小於一.一,以致完全喪失健保加成給付資格的醫學中心包括台北馬偕、中山醫學大學附設醫院、萬芳醫院及國泰醫院四家。楊志良說,醫學中心CMI值偏低,醫院、患者及健保給付制度都有責任。醫院的部分,由於健保疾病分類逾一千項,目前只有一五五項納入DRGs,以致多數疾病還是「論量計酬」,有些醫學中心才會取巧拚命收治小病,「反正只要有錢可賺嘛」
我們署長是搞沒清楚
疾病度低的很多可不見得賺錢唷
亂引用數據還需要健保局的人出來搓圓仔
真是X話拿來亂亂講!
2010年6月9日 星期三
Zone I 後腹腔血腫 ????
從2007年版的ACS將以前大家習慣將後腹腔血腫粗分為Zone I, II, III
在將Zone I 細分成supramesocolic / inframesocolic 結腸腸繫膜以上跟以下
還將portal area 跟 hepatic area 獨立出來
大家就知道
作為一個專門處理外傷的腸胃外科或一般外科醫師
就不能不瞭解腹部主動脈以及他的重要分支一直到髂骨動脈分支以及所有下腔靜脈的分支怎麼找出來
怎麼處理
心裡要好好的計畫一下
跟心臟血管外科醫師聯絡聯絡感情
才不會慌了手腳
以前離職的學長
剛從X榮來我們醫院的時候
我才知道X榮訓練出來的外科醫師對於腹部手術真的接觸太少了
我們一個土生土長的R2迅速開腹架好自動開腹鉤的速度一定不到20分鐘
到底是要從正中切開還是旁中央切開( paramedian )
到底要從後腹腔還是腹腔進去找主動脈或者下腔靜脈血管
小腸怎麼保護大腸怎麼壓下去怎麼注意不要弄破脾臟
怎麼將肝臟做medial rotation 怎麼切開主動脈閉孔找出腹動脈幹之上的腹主動脈
怎麼切開橫隔膜
怎麼保護膈神經
怎麼避開迷走神經
怎麼打開小網膜怎麼找出腹動脈幹celiac trunk 以及肝總動脈左肝動脈右肝動脈脾動脈左胃動脈
胃網膜動脈胃十二指腸動脈一直到肝門靜脈上腸系膜靜脈下腸系膜靜脈
如何用最短路徑找到上腸繫膜動脈
怎麼做Kocker maneuver將肝臟下面的下腔靜脈全部翻出來
怎麼拿掉一顆受損嚴重的腎臟
還有腎動脈腎靜脈如何修補保存...
感謝從報到第一天就跟刀跟到半夜兩點多老師學長們的迅速大量訓練
我們土生土長的外科住院醫師很不好意思的就是硬是比X榮下來的主治醫師開肚子還來得內行
因為我們的訓練過程不只只開腹主動脈瘤
肚子的手術
切肝切胃切脾切胰臟切小腸切大腸所有肚子理的器官大人小孩會得到的病大概在外科的訓練三年中
做到熟透...
尤其是外傷的病人可以使用右側胸腹切口( Right thoracoabdominal incisison ) 短短二十分鐘
之內就將撞爛掉的肝葉切除迅速解決腹腔腔室症候群( abdominal compartment syndrome )
成功救起一個被大巴士撞上的十多歲小女生
到目前整個開刀過程我都還歷歷在目
所以當一個腹主動脈瘤破裂以結腸腸系膜上血腫來表現時
那真是考驗外科醫師對腹腔器官以及後腹腔手術的熟練度
我們要一眼看出腫脹變形的後腹腔大血腫下可能是什麼血管神經淋巴管經過
可能必須犧牲掉哪些血管
要不要做left medial visceral rotation
迅速訂出計畫做立即反應
實在太難了
說實在的
找找整個台灣有幾個心臟外科醫師有能力作這種腎臟上腹主動脈瘤破裂
以及胸腹主動脈瘤的處理
我看是屈指可數
這兩個禮拜
我們連續遇到了兩個這種特殊病例
竟然都在使用體外循環做
下半身與上半身以及腹腔血管的分別灌流的複雜設計
開刀成功完成手術順利下手術台了
神奇的是腎臟功能都順利的保留下來了
比起以前開刀進去一片傻眼
不知從何開始
我們在老闆的神妙之手示範領導下眼界與技術實在有長足的進步
什麼時候
我們真的要找回來以前幾乎放棄的慢性胸腹主動脈瘤的病人好好的做一個降主動脈的
全置換手術
那將是非常有成就感的一件事
在將Zone I 細分成supramesocolic / inframesocolic 結腸腸繫膜以上跟以下
還將portal area 跟 hepatic area 獨立出來
大家就知道
作為一個專門處理外傷的腸胃外科或一般外科醫師
就不能不瞭解腹部主動脈以及他的重要分支一直到髂骨動脈分支以及所有下腔靜脈的分支怎麼找出來
怎麼處理
心裡要好好的計畫一下
跟心臟血管外科醫師聯絡聯絡感情
才不會慌了手腳
以前離職的學長
剛從X榮來我們醫院的時候
我才知道X榮訓練出來的外科醫師對於腹部手術真的接觸太少了
我們一個土生土長的R2迅速開腹架好自動開腹鉤的速度一定不到20分鐘
到底是要從正中切開還是旁中央切開( paramedian )
到底要從後腹腔還是腹腔進去找主動脈或者下腔靜脈血管
小腸怎麼保護大腸怎麼壓下去怎麼注意不要弄破脾臟
怎麼將肝臟做medial rotation 怎麼切開主動脈閉孔找出腹動脈幹之上的腹主動脈
怎麼切開橫隔膜
怎麼保護膈神經
怎麼避開迷走神經
怎麼打開小網膜怎麼找出腹動脈幹celiac trunk 以及肝總動脈左肝動脈右肝動脈脾動脈左胃動脈
胃網膜動脈胃十二指腸動脈一直到肝門靜脈上腸系膜靜脈下腸系膜靜脈
如何用最短路徑找到上腸繫膜動脈
怎麼做Kocker maneuver將肝臟下面的下腔靜脈全部翻出來
怎麼拿掉一顆受損嚴重的腎臟
還有腎動脈腎靜脈如何修補保存...
感謝從報到第一天就跟刀跟到半夜兩點多老師學長們的迅速大量訓練
我們土生土長的外科住院醫師很不好意思的就是硬是比X榮下來的主治醫師開肚子還來得內行
因為我們的訓練過程不只只開腹主動脈瘤
肚子的手術
切肝切胃切脾切胰臟切小腸切大腸所有肚子理的器官大人小孩會得到的病大概在外科的訓練三年中
做到熟透...
尤其是外傷的病人可以使用右側胸腹切口( Right thoracoabdominal incisison ) 短短二十分鐘
之內就將撞爛掉的肝葉切除迅速解決腹腔腔室症候群( abdominal compartment syndrome )
成功救起一個被大巴士撞上的十多歲小女生
到目前整個開刀過程我都還歷歷在目
所以當一個腹主動脈瘤破裂以結腸腸系膜上血腫來表現時
那真是考驗外科醫師對腹腔器官以及後腹腔手術的熟練度
我們要一眼看出腫脹變形的後腹腔大血腫下可能是什麼血管神經淋巴管經過
可能必須犧牲掉哪些血管
要不要做left medial visceral rotation
迅速訂出計畫做立即反應
實在太難了
說實在的
找找整個台灣有幾個心臟外科醫師有能力作這種腎臟上腹主動脈瘤破裂
以及胸腹主動脈瘤的處理
我看是屈指可數
這兩個禮拜
我們連續遇到了兩個這種特殊病例
竟然都在使用體外循環做
下半身與上半身以及腹腔血管的分別灌流的複雜設計
開刀成功完成手術順利下手術台了
神奇的是腎臟功能都順利的保留下來了
比起以前開刀進去一片傻眼
不知從何開始
我們在老闆的神妙之手示範領導下眼界與技術實在有長足的進步
什麼時候
我們真的要找回來以前幾乎放棄的慢性胸腹主動脈瘤的病人好好的做一個降主動脈的
全置換手術
那將是非常有成就感的一件事
又來一個穿透性主動脈潰瘍在上升主動脈上
一大早接到老闆沙啞到不行的聲音
我正在開科部會議
原來是昨天不想開刀的阿婆已經說好住到內科去做" 保守治療 "
結果值班內科主治醫師聽到這種疑似A型主動脈瘤破裂心包膜積血的病人
竟然沒有跟我聯絡就直接跟我的老闆告狀
唉
對於全家沒有一個人敢做主意
阿婆80多歲了又有主動脈瘤以及心包膜積血的病人
我也不知道收到外科有什麼用
我們是不贊成保守治療的那一方怎麼維持醫病關係呢??
我心裡掙扎著
弄不過主任東問一句西問一句
病人有的沒有的解釋的問題啦
跟家屬的良好溝通啦
跟內科醫師好好討論啦
我舉手放棄了自己的堅持
心裡想反正既然我們要遵從主任的意思大大的搞一下所有的A型B型主動脈剝離
那麼只要是急診發現有主動脈瘤主動脈剝離這種發現的病人全部就是先收住院再說啦
沒在怕啦..
我抓好討論完我們科的M&M就迅速離開開會的幽暗地下室
再次去急診室找家屬溝通
這下好了
沒有一個家屬在場
因為大家又衝回家送小孩上學
一切等安頓小孩完再說
我指著電腦斷層片
挑著唯一一個半個小時才到場的媳婦仔細在解釋一遍
喔, 這是心臟出來的大血管就是上升主動脈
主動脈應該平滑沒有突起
現在電腦斷層上看到一個凸起的乳頭
就是所謂穿透性主動脈潰瘍 penetrating aortic ulcer ( PAU )
( 我說的是主動脈上因為動脈硬化侵蝕了一個洞...家屬比較瞭...)
又指著主動脈弓轉彎的地方
指出那個地方有個局部擴大的主動脈瘤大約有五公分那麼大
病人的心臟外圍心包膜腔中有" 積血 "
病人的左側肋膜腔有淡淡的" 積水 " 以及局部肺臟塌陷等等
我再一次建議做手術將病人的上升主動脈換掉, 主動脈弓上的血管做繞道
準備第二階段的主動脈支架手術是我們對於阿婆發病的建議
我也提供她第二個選擇
之前在幾個年紀很大的病人身上用過
都成功的出院的心包膜放液手術
反正先將心包膜積血放出來維持心臟功能
如果發現有大量鮮血湧出
病人家屬願意一拼
我們就在加護病房馬上放上葉克膜緊急送開刀房搶救那也勉強可以是個選擇
弄了好久
總算所有的家屬勸成功了阿婆
讓我們擺了個心包膜引流管拿掉心包膜腔的舊血塊
結果
阿婆竟然這個禮拜順利出院了
沒事...
咦
難道穿透性主動脈潰瘍沒有那麼凶悍嗎?????
我回想我們總醫師在急診室差一點在橫切面的電腦斷層上沒有看出來這個穿透性潰瘍
多虧現在電腦斷層攝影有3D重組
才免於失誤
好險好險....
我正在開科部會議
原來是昨天不想開刀的阿婆已經說好住到內科去做" 保守治療 "
結果值班內科主治醫師聽到這種疑似A型主動脈瘤破裂心包膜積血的病人
竟然沒有跟我聯絡就直接跟我的老闆告狀
唉
對於全家沒有一個人敢做主意
阿婆80多歲了又有主動脈瘤以及心包膜積血的病人
我也不知道收到外科有什麼用
我們是不贊成保守治療的那一方怎麼維持醫病關係呢??
我心裡掙扎著
弄不過主任東問一句西問一句
病人有的沒有的解釋的問題啦
跟家屬的良好溝通啦
跟內科醫師好好討論啦
我舉手放棄了自己的堅持
心裡想反正既然我們要遵從主任的意思大大的搞一下所有的A型B型主動脈剝離
那麼只要是急診發現有主動脈瘤主動脈剝離這種發現的病人全部就是先收住院再說啦
沒在怕啦..
我抓好討論完我們科的M&M就迅速離開開會的幽暗地下室
再次去急診室找家屬溝通
這下好了
沒有一個家屬在場
因為大家又衝回家送小孩上學
一切等安頓小孩完再說
我指著電腦斷層片
挑著唯一一個半個小時才到場的媳婦仔細在解釋一遍
喔, 這是心臟出來的大血管就是上升主動脈
主動脈應該平滑沒有突起
現在電腦斷層上看到一個凸起的乳頭
就是所謂穿透性主動脈潰瘍 penetrating aortic ulcer ( PAU )
( 我說的是主動脈上因為動脈硬化侵蝕了一個洞...家屬比較瞭...)
又指著主動脈弓轉彎的地方
指出那個地方有個局部擴大的主動脈瘤大約有五公分那麼大
病人的心臟外圍心包膜腔中有" 積血 "
病人的左側肋膜腔有淡淡的" 積水 " 以及局部肺臟塌陷等等
我再一次建議做手術將病人的上升主動脈換掉, 主動脈弓上的血管做繞道
準備第二階段的主動脈支架手術是我們對於阿婆發病的建議
我也提供她第二個選擇
之前在幾個年紀很大的病人身上用過
都成功的出院的心包膜放液手術
反正先將心包膜積血放出來維持心臟功能
如果發現有大量鮮血湧出
病人家屬願意一拼
我們就在加護病房馬上放上葉克膜緊急送開刀房搶救那也勉強可以是個選擇
弄了好久
總算所有的家屬勸成功了阿婆
讓我們擺了個心包膜引流管拿掉心包膜腔的舊血塊
結果
阿婆竟然這個禮拜順利出院了
沒事...
咦
難道穿透性主動脈潰瘍沒有那麼凶悍嗎?????
我回想我們總醫師在急診室差一點在橫切面的電腦斷層上沒有看出來這個穿透性潰瘍
多虧現在電腦斷層攝影有3D重組
才免於失誤
好險好險....
2010年6月8日 星期二
不被打倒就有機會, 不放棄就會到終點...
連續幾個禮拜一大早趁著人不多都帶著兒子去大坑爬山
50分鐘的山路有幾段幾乎70度角的陡坡總會讓我們出了一身汗
回家不是疲累感
而是全身的暢快
連下著小雨的天氣都拿著雨傘堅持還是要上山爬一下才會過癮
爬山讓我想到以前跑5000公尺賽跑
沒訓練的時候
總會在3000公尺左右感覺無比的肌肉酸痛與精神疲勞
可是只要撐過那不舒服的一段時間
總是可以到達終點
以前帶小朋友跑步
他們跑不動了就撒賴
死也不動了就原路等你回來接他回家
爬山不一樣
一上山頭沒爬完就回不了家
再怎麼樣也得爬完上山下山兩段不同的路
我們總是一人在前一人在後
他大約落後我十分鐘到休息集合點
我估計等他到休息點的時間我就可以往叉路攻頂再走上來回十五分鐘的路到最高山頭看看
風景再下來會合跟他一起休息五分鐘
然後在一路飆下山
最後在東東芋圓做個完美結束
其實爬山真的頗能訓練人的意志力
唸書念得好也是一種意志力的表現
同樣外科醫師開一個宇宙無敵大手術也是一樣的道理
三更半夜開一個大家都知道會超過12小時甚至20小時的手術
開刀房小姐可以輪三輪都沒遇到幾個真的熟習手術的
開刀的助手可能翻白眼前後搖動站都站不穩幾乎快要污染無菌面
那種孤獨無助疲累感
哈
簡直跟馬拉松賽跑快到折返點的感覺一模一樣
就在別人都放棄的時候堅持下去沒被心裡高喊放棄的惡魔打倒
就有機會來到終點
我就是喜歡那種暢快....
50分鐘的山路有幾段幾乎70度角的陡坡總會讓我們出了一身汗
回家不是疲累感
而是全身的暢快
連下著小雨的天氣都拿著雨傘堅持還是要上山爬一下才會過癮
爬山讓我想到以前跑5000公尺賽跑
沒訓練的時候
總會在3000公尺左右感覺無比的肌肉酸痛與精神疲勞
可是只要撐過那不舒服的一段時間
總是可以到達終點
以前帶小朋友跑步
他們跑不動了就撒賴
死也不動了就原路等你回來接他回家
爬山不一樣
一上山頭沒爬完就回不了家
再怎麼樣也得爬完上山下山兩段不同的路
我們總是一人在前一人在後
他大約落後我十分鐘到休息集合點
我估計等他到休息點的時間我就可以往叉路攻頂再走上來回十五分鐘的路到最高山頭看看
風景再下來會合跟他一起休息五分鐘
然後在一路飆下山
最後在東東芋圓做個完美結束
其實爬山真的頗能訓練人的意志力
唸書念得好也是一種意志力的表現
同樣外科醫師開一個宇宙無敵大手術也是一樣的道理
三更半夜開一個大家都知道會超過12小時甚至20小時的手術
開刀房小姐可以輪三輪都沒遇到幾個真的熟習手術的
開刀的助手可能翻白眼前後搖動站都站不穩幾乎快要污染無菌面
那種孤獨無助疲累感
哈
簡直跟馬拉松賽跑快到折返點的感覺一模一樣
就在別人都放棄的時候堅持下去沒被心裡高喊放棄的惡魔打倒
就有機會來到終點
我就是喜歡那種暢快....
人工血管洗腎廔管破裂形成假性動脈瘤也可以這樣玩....
一聽到這個病人的會診
我就起雞皮疙瘩
全身沒有血管可以做洗腎廔管
偏偏好不容易做好可以勉強使用的洗腎廔管
內科醫師又通知" 可能感染了" ......
我們只好緊急安排病人進開刀房想想辦法...
一進開刀房發現病人原先人工血管旁已經形成纖維瘤般的漿液瘤( seroma ) 的地方
腫得更大了
可是病人也沒有發燒
這個腫脹的地方也不紅不熱
讓我們非常懷疑內科所說的感染是否是真的
我們決定在拿掉人工血管之前先做個血管攝影看看
顯影劑一打
哈
意外發現竟然在病人原先漿液瘤的附近產生了一個假性動脈瘤
顯影劑明顯的跑到血管外面包在這個腫脹的動脈瘤的地方
難怪病人這一兩次洗腎愈洗腎愈腫
假性動脈瘤以前的作法就是開刀進去將出血的地方血管修補結紮就結束了
可是對於這個充滿了纖維質的漿液瘤
我總覺得將他打開清除血塊可能真的造成感染到後來又不得不將血管拿掉才能收攤
我靈機一動
使用我們處理髂骨動脈破裂或者自身靜脈被擴張氣球撐破的處理方法一樣
將比人工血管大一號的氣球撐起來擺在破洞的地方五分鐘
希望藉由身體出血的自然修復能力
這條人工血管可以" 自行止血 "
我們再做一次攝影
這下出血的地方有小一點
可以看到出血的地方變得淡淡的搞不清楚是舊的流出去的血液還是慢慢滲的血
這次我們將他整條靜脈系統有問題的地方都處理好了之後
再回來原來的地方用同樣的氣球漲飽再撐一次
哈
WONDERFUL!!!
我們三天後再去看病人
手已經消掉很多了
我們請內科醫師在假性動脈瘤的地方再做一次超音波
希望可以看到這個出血點已經被我們解決了.....
我就起雞皮疙瘩
全身沒有血管可以做洗腎廔管
偏偏好不容易做好可以勉強使用的洗腎廔管
內科醫師又通知" 可能感染了" ......
我們只好緊急安排病人進開刀房想想辦法...
一進開刀房發現病人原先人工血管旁已經形成纖維瘤般的漿液瘤( seroma ) 的地方
腫得更大了
可是病人也沒有發燒
這個腫脹的地方也不紅不熱
讓我們非常懷疑內科所說的感染是否是真的
我們決定在拿掉人工血管之前先做個血管攝影看看
顯影劑一打
哈
意外發現竟然在病人原先漿液瘤的附近產生了一個假性動脈瘤
顯影劑明顯的跑到血管外面包在這個腫脹的動脈瘤的地方
難怪病人這一兩次洗腎愈洗腎愈腫
假性動脈瘤以前的作法就是開刀進去將出血的地方血管修補結紮就結束了
可是對於這個充滿了纖維質的漿液瘤
我總覺得將他打開清除血塊可能真的造成感染到後來又不得不將血管拿掉才能收攤
我靈機一動
使用我們處理髂骨動脈破裂或者自身靜脈被擴張氣球撐破的處理方法一樣
將比人工血管大一號的氣球撐起來擺在破洞的地方五分鐘
希望藉由身體出血的自然修復能力
這條人工血管可以" 自行止血 "
我們再做一次攝影
這下出血的地方有小一點
可以看到出血的地方變得淡淡的搞不清楚是舊的流出去的血液還是慢慢滲的血
這次我們將他整條靜脈系統有問題的地方都處理好了之後
再回來原來的地方用同樣的氣球漲飽再撐一次
哈
WONDERFUL!!!
我們三天後再去看病人
手已經消掉很多了
我們請內科醫師在假性動脈瘤的地方再做一次超音波
希望可以看到這個出血點已經被我們解決了.....
2010年6月6日 星期日
血管外傷修補...
以前離職的學長放刀放得凶
總有許多機會可以代表他到各種場合處理血管損傷
醫院發生血管損傷必須叫心臟外科幫忙處理的狀況不一而足
有外傷砍斷脖子, 血流滿地病人奄奄一息的
有開頸部腫瘤手術刀中傷到頸動脈或者營養腫瘤的動脈大出血的
有放射治療頸部腫瘤造成頸動脈糜爛大出血的
有以為是肺部腫瘤結果發現一切開才知道原來是超級大的胸主動脈腫瘤的
再來就是肚子的大血管被腫瘤包住或者發炎物質浸潤很難不切斷血管或者連同腫瘤一起拿掉
重要血管的
也有拿腎臟腫瘤結紮切斷下腔靜脈病人突然血壓只剩60-70的
再來就是腹腔鏡手術穿腹腔鏡時誤傷主動脈或者髂骨動脈的
還有打開上腸繫膜動脈沒有把握沒事的縫回去的
有腫瘤侵犯肝臟動脈肝門靜脈甚至整條腎靜脈下腔靜脈都是腫瘤不知如何手術的
再來是我們自己開腹部動脈瘤手術誤傷躲在髂骨動脈下的髂骨靜脈
骨科做腰椎固定手術時傷到髂骨動靜脈
再來就是骨科腫瘤骨折外傷傷到下肢動脈造成出血或者肢體末端缺血壞死必須處理
我那一天人剛離開豐原分院的時候
就接到大老闆的電話
原來是肝腫瘤侵犯肝門靜脈
縱向切開肝門靜脈將腫瘤移除在縫合起來的時候
發現整條肝門靜脈只剩下不到50% 的直徑
大老闆挖不出來已經開刀一天疲累不刊的老闆來處理這個小問題
只好緊急打電話給我
我在車上一邊加快速度衝回本院
一邊思考可能發生的問題...
是血管縫合技巧不佳造成靜脈超過50% 的狹窄還是腫瘤侵犯不得不切掉
開刀的斷面有沒有膽汁污染
膽汁是無菌的還是算感染的...
我應該再縫合一遍呢/還是使用血管補片
是拿大腿的自身大隱靜脈做補片呢還是拿人工血管或者馬心包膜做補片呢???
不到十五分鐘我已經從潭子衝回本院
趕緊換好衣服進去手術室
發現實際上肝門靜脈的狀況並不糟
肝門靜脈的主幹有四公分左右那麼大的直徑
切開拿掉腫瘤又縫合起來的右肝靜脈則只剩下一公分左右的直徑
的確符合靜脈狹窄超過50% 必須處理的要件
病人的左肝已經漂亮的切除斷面非常完整漂亮沒有傷到中葉的血管也沒有膽汁橫流
我猜想使用兩片病人身上的大隱靜脈大約可以做出4x1-1.5可能也無法回復病人肝門靜脈原有的直徑
最理想的血管處理方法還是必須使用馬心包膜大約4x2.5-3公分這個大的補片
搜索自己十多年來的經驗
我們只有將它用在髂骨靜脈損傷的修補
不知道能不能擺在肝門靜脈這種營養肝臟最重要的血管上面
我請教在場的一般外科主任
確定這類病人很少有感染的狀況
我便下定決心拿心包膜做靜脈修補
夾掉肝門靜脈兩頭肝臟正式進入溫體缺血的計時賽當中
開刀房流動護士毫無表情的按下恐怖牆上亮著LED 閃光的碼表
我必須迅速的拆掉原先一般外科醫師縫在血管上的縫線以及如同狼牙棒般補針的多餘縫線
擔心這些線會捲進去縫合的血管內面造成外來物的刺激狹窄甚至引發阻塞
然後仔細看清楚血管的內皮與缺損的血管斷面直徑
我將已經剪下來約有5x3公分長寬看清楚正反面的馬心包膜修整成一個上平下尖的盾牌型
因為我看到病人接近右肝靜脈進去肝實質的地方靜脈缺損明顯的較多血管也比較細
必須加重那裡好好的擴大修補一下
操著有點顫抖的手迅速運針
天知道我已經在豐原分醫開了一早上的刀還看了一下午的門診
又沒有戴上手術放大鏡
有點辛苦
我努力的調整針距希望沒有縫得一個漂亮的補片口歪眼斜
好不容易縫好拉好線排氣檢查有無殘留血塊腫瘤一完成
讓血管漲大恢復正常血流與直徑
一樣將手術縫合結打在血管壁上兩三公分左右的地方
也就是留下約1/2 至2/3 血管原先直徑的growth factor
嗯, 有些小漏血來自於原來一般外科醫師修補血管的地方
整個縫線一圈都沒有滲漏
growth factor 也被血流順利的推到打結的頂點似乎還可以多留一兩公分長
手術後的肝門靜脈已經完全漲起來
主幹約四五公分直徑
右肝靜脈也有將近四五公分的直徑相當理想
我摸著明顯不再緊漲的肝門靜脈主幹
相信這樣的血管修補的確大大的減少了肝門靜脈兩頭的壓力差
這對病人術後可以大大減少肝功能缺損的機會也可以減少小腸大腸脾臟腫脹
計時停止的時間在大約16-7分鐘
還是有一點久
我的目標在15分之內
下次可以在大針一點豪邁一點應該也不太會漏血才對..
我再一次看一下修補好的血管
發現靜脈血管的修補還是要更大的補片才對
縫合必須刻意留下漲大的空間與距離
我想下次可以用Hegar dilator 擺在血管裡面將血管撐起來就像做Nowood 手術
修補狹窄的主動脈一樣
那麼拿捏補片的大小應該會更容易準確一些....
總有許多機會可以代表他到各種場合處理血管損傷
醫院發生血管損傷必須叫心臟外科幫忙處理的狀況不一而足
有外傷砍斷脖子, 血流滿地病人奄奄一息的
有開頸部腫瘤手術刀中傷到頸動脈或者營養腫瘤的動脈大出血的
有放射治療頸部腫瘤造成頸動脈糜爛大出血的
有以為是肺部腫瘤結果發現一切開才知道原來是超級大的胸主動脈腫瘤的
再來就是肚子的大血管被腫瘤包住或者發炎物質浸潤很難不切斷血管或者連同腫瘤一起拿掉
重要血管的
也有拿腎臟腫瘤結紮切斷下腔靜脈病人突然血壓只剩60-70的
再來就是腹腔鏡手術穿腹腔鏡時誤傷主動脈或者髂骨動脈的
還有打開上腸繫膜動脈沒有把握沒事的縫回去的
有腫瘤侵犯肝臟動脈肝門靜脈甚至整條腎靜脈下腔靜脈都是腫瘤不知如何手術的
再來是我們自己開腹部動脈瘤手術誤傷躲在髂骨動脈下的髂骨靜脈
骨科做腰椎固定手術時傷到髂骨動靜脈
再來就是骨科腫瘤骨折外傷傷到下肢動脈造成出血或者肢體末端缺血壞死必須處理
我那一天人剛離開豐原分院的時候
就接到大老闆的電話
原來是肝腫瘤侵犯肝門靜脈
縱向切開肝門靜脈將腫瘤移除在縫合起來的時候
發現整條肝門靜脈只剩下不到50% 的直徑
大老闆挖不出來已經開刀一天疲累不刊的老闆來處理這個小問題
只好緊急打電話給我
我在車上一邊加快速度衝回本院
一邊思考可能發生的問題...
是血管縫合技巧不佳造成靜脈超過50% 的狹窄還是腫瘤侵犯不得不切掉
開刀的斷面有沒有膽汁污染
膽汁是無菌的還是算感染的...
我應該再縫合一遍呢/還是使用血管補片
是拿大腿的自身大隱靜脈做補片呢還是拿人工血管或者馬心包膜做補片呢???
不到十五分鐘我已經從潭子衝回本院
趕緊換好衣服進去手術室
發現實際上肝門靜脈的狀況並不糟
肝門靜脈的主幹有四公分左右那麼大的直徑
切開拿掉腫瘤又縫合起來的右肝靜脈則只剩下一公分左右的直徑
的確符合靜脈狹窄超過50% 必須處理的要件
病人的左肝已經漂亮的切除斷面非常完整漂亮沒有傷到中葉的血管也沒有膽汁橫流
我猜想使用兩片病人身上的大隱靜脈大約可以做出4x1-1.5可能也無法回復病人肝門靜脈原有的直徑
最理想的血管處理方法還是必須使用馬心包膜大約4x2.5-3公分這個大的補片
搜索自己十多年來的經驗
我們只有將它用在髂骨靜脈損傷的修補
不知道能不能擺在肝門靜脈這種營養肝臟最重要的血管上面
我請教在場的一般外科主任
確定這類病人很少有感染的狀況
我便下定決心拿心包膜做靜脈修補
夾掉肝門靜脈兩頭肝臟正式進入溫體缺血的計時賽當中
開刀房流動護士毫無表情的按下恐怖牆上亮著LED 閃光的碼表
我必須迅速的拆掉原先一般外科醫師縫在血管上的縫線以及如同狼牙棒般補針的多餘縫線
擔心這些線會捲進去縫合的血管內面造成外來物的刺激狹窄甚至引發阻塞
然後仔細看清楚血管的內皮與缺損的血管斷面直徑
我將已經剪下來約有5x3公分長寬看清楚正反面的馬心包膜修整成一個上平下尖的盾牌型
因為我看到病人接近右肝靜脈進去肝實質的地方靜脈缺損明顯的較多血管也比較細
必須加重那裡好好的擴大修補一下
操著有點顫抖的手迅速運針
天知道我已經在豐原分醫開了一早上的刀還看了一下午的門診
又沒有戴上手術放大鏡
有點辛苦
我努力的調整針距希望沒有縫得一個漂亮的補片口歪眼斜
好不容易縫好拉好線排氣檢查有無殘留血塊腫瘤一完成
讓血管漲大恢復正常血流與直徑
一樣將手術縫合結打在血管壁上兩三公分左右的地方
也就是留下約1/2 至2/3 血管原先直徑的growth factor
嗯, 有些小漏血來自於原來一般外科醫師修補血管的地方
整個縫線一圈都沒有滲漏
growth factor 也被血流順利的推到打結的頂點似乎還可以多留一兩公分長
手術後的肝門靜脈已經完全漲起來
主幹約四五公分直徑
右肝靜脈也有將近四五公分的直徑相當理想
我摸著明顯不再緊漲的肝門靜脈主幹
相信這樣的血管修補的確大大的減少了肝門靜脈兩頭的壓力差
這對病人術後可以大大減少肝功能缺損的機會也可以減少小腸大腸脾臟腫脹
計時停止的時間在大約16-7分鐘
還是有一點久
我的目標在15分之內
下次可以在大針一點豪邁一點應該也不太會漏血才對..
我再一次看一下修補好的血管
發現靜脈血管的修補還是要更大的補片才對
縫合必須刻意留下漲大的空間與距離
我想下次可以用Hegar dilator 擺在血管裡面將血管撐起來就像做Nowood 手術
修補狹窄的主動脈一樣
那麼拿捏補片的大小應該會更容易準確一些....
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